|
对于老年人血压的管控不同于普通人群，需要特殊对待。 人口老龄化已经成为我国正在面临的重大社会问题，老年人群体中高血压负担重、病理生理机制与常人有异。为这一人群制定特殊的高血压指南对心血管疾病（CVD）的各级预防都有深远的医学和社会意义。 在7月10日的青年直播间中，来自浙江大学医学院附属第二医院心内科的陈慧敏主治医师为我们解读了《中国老年高血压管理指南2019》。浙江大学医学院附属第一医院心内科副主任医师章黎苹和温州医科大学附属第一医院心内科副主任医师崔丽丽也参与了本次老年血压管理经验分享。 老年高血压定义与特点 老年高血压指年龄≥65岁，未使用降压药物非同日3次测量血压收缩压（SBP）≥140 mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90 mmHg。曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的老年人即使血压＜140/90 mmHg，也应诊断为老年高血压，其分级与我国对普遍意义高血压分级相同。 老年高血压与老年人的生理变化紧密相关：年龄增大，大动脉弹性随之下降，压力感受器反射敏感性和β肾上腺素能系统反应降低；肾脏维持离子平衡能力下降，神经-体液调节能力下降，容量负荷和血管外周阻力增加都是老年高血压特殊的生理特点。因此，在临床上老年高血压常表现为SBP升高、脉压增大，异常血压（如体位性低血压、餐后低血压和血压昼夜节律异常）波动、合并症增加以及假性高血压（指老年高血压患者伴严重动脉硬化时，可出现袖带加压时难以压缩肱动脉，所测血压值高于动脉内压测压值的现象、其发生率随年龄增长而增高）发生率增加。 诊断与评估 老年高血压的诊断性评估应包括：血压水平、心血管危险因素、明确血压升高可逆和（或）可治疗的因素并判断可能影响预后的合并疾病。在血压监测上，鼓励老年高血压患者开展家庭自测血压和动态血压监测，定期进行四肢和不同体位血压测量，特别注意临睡前、清晨时段和服药前的血压监测。 因年龄本身即是一种危险因素，故老年高血压患者至少属于心血管病的中危人群。具体危险分层详见下图。 图1：老年高血压危险因素 图2：老年高血压危险分层 降压治疗可延缓增龄相关的认知功能下降并降低痴呆发生风险，对老年高血压患者推荐早期筛查认知功能，结合老年生物学年龄和心血管危险分层确定合理的降压治疗方案和目标值。 降压目标与治疗手段 降压治疗可延缓高血压所致的CVD进程，降低发病率和死亡率，改善生活质量并延长寿命。针对老年高血压收缩压升高更为显著的特点，治疗上应强调收缩压达标，在耐受后逐步使血压达标。在启动降压治疗后，需要注意监测血压变化，避免降压过快而引起的不良反应。 图3：综合患者年龄、血压值决定降压目标 非药物治疗方面，建议患者健康饮食（低钠高钾、新鲜蔬果、优质蛋白、膳食纤维、多不饱和脂肪酸）、规律运动（每周≥5天，每天≥30分钟有氧运动，不推荐剧烈运动）、戒烟限酒（酒精量男性＜25 g/d，女性15 g/d）、保持理想体重（BMI20-23.9 kg/m2，纠正腹型肥胖）、改善睡眠、注意保暖。 药物治疗方面，降压药物应用的基本原则为小剂量、长效、联合、适度、个体化。推荐药物种类与《中国高血压指南2018》一致，均为利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂和其他药物。其中ARB类药物可以降低心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院等复合终点事件发生风险，可降低糖尿病肾病或肾病患者的蛋白尿及微量蛋白尿，尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、代谢综合征、微量蛋白尿不能耐受ACEI的患者。 指南推荐对于高于靶目标值20 mmHg以上的老年患者两药联合起始治疗，若仍不达标推荐三药联合或单片复方制剂。降压目标方面应采取分阶段降压，血压≥150/90 mmHg即启动降压药物治疗，首先将血压降至＜150/90 mmHg，若能耐受，SBP可进一步降至＜140 mmHg。 合并其他基础疾病的降压处理 老年人群具有内科合并症多，病情复杂的特点。当患者存在高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、房颤等疾病时，应在降压的同时考虑共患病的治疗要求。既要完成血压平稳达标，又要兼顾降压治疗不对伴随疾病产生不良影响。如在冠心病人群中，若出现降压相关的心绞痛症状，应减少降压药物剂量并寻找可能诱因。 若能在控制血压同时改善伴随疾病病情，则有一举两得的优势。如对高血压合并心衰的人群使用ARB、ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂等药物不仅可以有效降压，更可以减轻心脏负担。其中以ARB、ACEI为代表的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂更可以减缓心肌重构，有效改善患者的长期预后。 管 理 在老年人高血压管理中，社区支持和远程管理同样重要。社区支持包括初级诊疗要覆盖的随访、健康教育、环境支持和人文关怀；远程管理包括及时检测数据和风险评估，优化治疗，生活方式干预、和老年人情绪问题处理等。脱离管理的治疗作用有限，只有与良好及时的随访相配合才能完成血压的有效控制。 互动时间 Q1 老年人高血压病在药物治疗方面与非老年人相比需要注意什么？ 降压需分阶段，不宜降速太快 崔丽丽 温州医科大学附属第一医院心内科 副主任医师 老年人高血压有其特殊性，在降压治疗时应根据血压分级和危险程度合理降压，不宜设置过低的血压目标值，应合理设置每次降压目标，分次、逐渐降压。另外，参考诊室血压的同时也要重视自测血压：在高血压的治疗以及随访中要结合自测血压和诊室血压值，评估降压效果。 关注个体差异，重视药物相互作用 章黎苹 浙江大学医学院附属第一医院心内科 副主任医师 除了崔教授说到的缓慢逐渐降压，个体化降压也是非常重要的一个方面。不同人的身体条件和对降压药物的反应不同，因此在面对降压目标的时候，不能将“目标线”作为降压目标，而是要以目标值所在的一定范围作为血压的控制目标。对于存在合并症和器官功能不全的老年人群，在药物选择方面要兼顾共患病、考虑到药物相互作用情况，选择对其他药物代谢影响更小的降压药物。 小剂量起始，避免过度降压 陈慧敏 浙江大学医学院附属第二医院心内科 主治医师 尽管国际上各大高血压指南都建议降压药物的起始足量联合使用，但对于老年人，尤其是80岁以上的老年人，更应采取小剂量逐渐加量的降压方案，以避免过度降压及其带来的不良反应。此外，在改变剂量或改变用药配伍后也应该在随后的一段时间内密切关注动态血压变化情况，以指导降压治疗的方案及其调整。 Q2 在老年高血压患者的治疗中，奥美沙坦与其他ARB相比有什么优势？ 强效平稳降压，患者依从性好 崔丽丽 温州医科大学附属第一医院心内科 副主任医师 首先，奥美沙坦的降压幅度较大，目标达标率也比较高，这一事实得到了临床研究和临床实践的验证以及各大指南的推荐；且奥美沙坦还具有降压平稳和器官保护两大特殊优势。患者常常会有服药后血压控制变好的主诉，这对于依从性的提高非常有益。 不经肝肾代谢，用药更加安全 章黎苹 浙江大学医学院附属第一医院心内科 副主任医师 奥美沙坦经肠道代谢活化，其不经肝肾代谢的特点也奠定了药物相互作用可能性更低的基础。使用奥美沙坦对老年人常用的华法林等受食品和药物代谢影响较大的共同用药不产生影响，便于老年患者积极处理共患病，保证了用药安全。谈到用药安全，血药浓度的控制也很重要，奥美沙坦的血药浓度波动不大，一方面保证了它平稳降压的能力，另一方面也保证了安全性。 达标率高，相互作用少 陈慧敏 浙江大学医学院附属第二医院心内科 主治医师 奥美沙坦的降压达标率较其他沙坦类药物更高，对于老年人使用其他ARB药物血压控制不佳者，可以考虑换用奥美沙坦进行血压控制。另外，正如章教授所说：奥美沙坦与其他药物的相互作用可能更小，对老年人的用药安全意义非凡。 |
|
|
