呼吸困难-皮肤损害-肿大淋巴结表现：闭塞性细支气管炎

文章来源：中华结核和呼吸杂志,2019,42(6): 468-473

DOI：10.3760/cma.j.issn. 1001-0939. 2019. 06. 014

作者：王政 龚娟妮 卜小宁 张予辉 方秋红 刘爱军 王奔 张坤宁 杨媛华

单位：首都医科大学附属北京朝阳医院

摘要

患者女，42岁，因'肺门增大12年，反复咳嗽、咳痰11年，气短3年，加重4个月'入院。12年前因外伤后胸痛发现肺门巨大淋巴结，淋巴结术后病理诊断巨大淋巴结增生（Castleman病)。11年前开始出现反复咳嗽、咳痰，3年前出现活动后气短，进行性加重，吸入沙美特罗氟替卡松后症状可缓解。1个月前气短进一步加重，伴头晕、嗜睡、睡眠颠倒。经我科明确诊断为并发闭塞性细支气管炎和副肿瘤天疱疮的Castleman病，目前患者长期家庭呼吸机支持，正在评估肺移植。

正文

患者女，42岁，因'肺门增大12年，反复咳嗽、咳痰11年，气短3年，加重4个月'于2018年5月8日入院。患者于12年前因外伤后胸痛，行胸部CT扫描发现肺门巨大淋巴结增生（图1，图2），诊断为巨淋巴细胞增生症（Castleman病），为防止明显肿大淋巴结压迫支气管或血管，2006年9月30日于北京协和医院行开胸及部分淋巴结切除术，术后病理检查显示巨大淋巴结增生（透明血管型），后未予放疗和其他药物治疗。术后每年随访1次，未见疾病进展。11年前患者无明显诱因出现咳嗽，咳白黏痰，白天咳嗽明显，遇冷空气或刺激性气味时加重，无发热、气短，多次外院就诊，胸部CT扫描示双肺支气管炎（图3，图4），经抗感染治疗后（具体方案不详），效果欠佳，症状每于秋冬季节发生，持续时间>3个月，未规律治疗。3年前出现剧烈活动后气短，日常生活不受限，于当地医院行胸部CT扫描，提示双肺多发支气管扩张（图5）；肺功能检查示混合型通气功能障碍（VC为1.43 L，VC占预计值%为44%；FVC为1.54 L，FVC占预计值%为48%；FEV₁为0.55 L，FEV₁占预计值%为20%，FEV₁/FVC为38.33%），给予吸入沙美特罗氟替卡松后气短可缓解，每于气短加重时用药，未规律使用。4个月前无明显诱因出现气短加重，步行百米即感气短明显，休息后可缓解，日常生活明显受限，活动耐力下降，伴全身乏力，夜间不能平卧，伴口干、双手震颤，无明显咳嗽咳痰，无发热，无眼干，无关节肿痛，无肌痛等。就诊于武警总医院，行胸部CT扫描诊断为双肺多发支气管扩张伴肺部感染、右肺门结节（图6,图7,图8,图9）；对症治疗后（具体方案不详）症状未缓解。1个月前因气短进一步加重，步行10 m即感气短，伴头晕、嗜睡、睡眠颠倒，于乐清医院住院，行胸部CT扫描，示双肺多发支气管扩张伴肺部感染，诊断为支气管扩张症并发铜绿假单胞菌感染，Ⅱ型呼吸衰竭。给予头孢他啶抗感染治疗2周及化痰、止咳、平喘等对症治疗，头晕、嗜睡症状好转，气短仍较重，现为求进一步治疗转入我院。

图1 12年前患者胸部CT肺窗可见右侧肺门旁可见软组织密度团块影（箭头所示）

图2 增强CT扫描纵隔窗示右侧肺门软组织内可见肺动脉穿行及点片状钙化灶（箭头所示）

图3 11年前患者开始出现咳嗽、咳痰，胸部CT扫描示双肺支气管管壁增厚

图4 胸部CT纵隔窗示右侧肺门淋巴结切除术后肺门残留增大淋巴结（箭头所示）

图5 患者反复咳嗽、咳痰，3年前出现活动后呼吸困难，胸部CT肺窗示双肺支气管扩张和肺透亮度增加

图6 4个月前患者出现活动后气短加重，胸部CT（呼气相）可见右中叶双规征，提示支气管扩张（箭头所示）

图7 胸部CT（呼气相）可见双上肺马赛克征，即箭头所示区域为正常肺组织的相对高密度区域，邻区域为空气潴留和局部血管收缩导致的异常肺组织密度减低区域

图8 胸部CT（呼气相）可见双肺马赛克征，双肺多发支气管扩张

图9 胸部CT（呼气相）可见双下肺马赛克征，箭头所示区域为正常肺组织的相对高密度区

图10 纵隔淋巴结切除组织HE染色可见淋巴结内滤泡生发中心萎缩，小血管长入，套区增宽，胶原纤维增生伴玻璃样变性，诊断Castleman病（玻璃样血管型）低倍放大

图11 右下肺基底段透壁肺活检病理检查HE染色可见肺组织肺泡结构尚可，局灶肺泡壁平滑肌增生。胸膜下纤维组织增生，少量淋巴细胞浸润低倍放大

图12 右下肺基底段透壁肺活检组织免疫组织化学平滑肌肌动蛋白（SMA）染色可见右下肺基底段透壁肺活检平滑肌肌动蛋白阳性低倍放大

图13 患者左侧臀部皮肤可见淡红色斑片疹，表面多发脱屑，箭头所示为皮肤活检部位

图14 患者双足底红斑及多发角化性脱屑

图15 臀部皮肤活检HE染色可见小块皮肤组织病理表现为表皮角化过度，表皮内可以见脓疱基底层液化低倍放大

图16 臀部皮肤活检HE染色真皮浅层血管周围可见许多淋巴细胞及嗜中性粒细胞浸润，未见明显棘层松解细胞，未见明显角元坏死细胞低倍放大

既往史：患者分别于7、5及2年前服用中药后出现黄疸，诊断药物性肝炎；其中，7年前因重度药物性肝损伤，出现酶胆分离，保肝治疗效果欠佳，于北京协和医院风湿科治疗，加用泼尼松30 mg 1次/d治疗1个月，后每周减量2.5 mg，减至2.5 mg后每日1次维持半年，黄疸好转。4年前因胸部CT扫描发现甲状腺增大，未予治疗；3年前因甲状腺明显增大行甲状腺切除术，术后病理检查正常。否认先天性心脏病病史，否认结核病史。12年前因开胸术术中失血，输注1 000 ml'O'型血，无输血不良反应。

个人史：2003—2011年曾从事网吧管理工作8年。婚育月经史无特殊，母亲肺癌术后，家族中其他成员无类似疾病。

体格检查：体温36.8 ℃，脉搏90次/min，呼吸频率20次/min，血压150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意识清楚，口唇轻度发绀。左侧臀部可见淡红色斑片疹（图10），表面多发脱屑，右侧腋下水肿红斑，双足底红斑及多发角化性脱屑（图11），可见杵状指。全身浅表淋巴结未触及明显肿大。无球结膜充血水肿，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，右侧胸壁皮肤可见长约15 cm愈合良好的陈旧手术瘢痕，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏腹部无异常。双下肢无浮肿。

入院后辅助检查：血常规、尿便常规、ESR及出凝血均未见异常。血气分析（未吸氧）pH值为7.37，PaCO₂为87 mmHg，PaO₂为53 mmHg，SaO₂为69%，HCO_3-为50.3 mmol/L，BE为19 mmol/L。血气分析（无创呼吸机，IPAP为12 cmH₂O，EPAP为4 cmH₂O，FiO₂为0.25）pH值为7.36，PaCO₂为90 mmHg，PaO₂为69 mmHg，BE为21 mmol/L。肝肾功能未见异常。肿瘤标志物均正常。抗核抗体1∶320，抗dsDNA抗体阳性，抗SS-A/Ro60KD抗体阳性，抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阴性。免疫球蛋白正常。补体C3为74.90 mg/dl（正常参考值：79~152 mg/dl）。血清蛋白电泳中未见M成分。肺功能：FVC为1.02 L，FVC占预计值%为33.0%，FEV₁为0.34 L，FEV₁占预计值%为13.0%，FEV₁/FVC为33.79%，D_LCOcSB占预计值%为37.1%，D_LCOc/VA为85.7%，RV%TLC为264。心脏多普勒超声检查：肺动脉高压（TI法估测肺动脉收缩压57 mmHg）三尖瓣反流（轻度）。肺通气/灌注显像呈慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）样改变。肺动脉CT血管造影（CTPA）：肺部血管未见明显异常。双肺支气管管壁增厚伴感染；右肺上叶肺门旁软组织密度团块影，淋巴组织来源病变可能，巨淋巴结增生可能。在完善术前检查后于2018年5月21日行局部麻醉下支气管镜检查，支气管肺泡灌洗液（BALF）（右中叶灌入100 ml，回收75 ml）分析，病原学均阴性；细胞总数33.6×10⁶/ml，巨噬细胞占36%，嗜中性粒细胞占56%，嗜酸性细胞占3%，含铁血黄素细胞占2%，CD₄₊/CD₈₊为0.3。颈椎MRI：颈椎轻度退行性改变。肌电图：左尺神经（肘至腕）损害，双上肢神经源性损害。腮腺动态显像：双侧腮腺摄锝功能及分泌功能均减低。眼科会诊泪膜破裂时间小于5 s，诊断干眼症。

讨论

王政（呼吸与危重症医学科）：患者系青年女性，起病隐匿，慢性病程，缓慢加重；主要表现为咳嗽、咳痰及气短，症状逐渐加重，出现头晕、嗜睡和睡眠颠倒，经治疗后肺性脑病好转，但呼吸困难明显；患者12年前曾病理学明确诊断为Castleman病，此后出现3次药物性肝损伤，4年前因甲状腺肿大行甲状腺部分切除术，否认吸烟史。入院体检：左侧臀部可见淡红色斑片疹，表面多发脱屑，右侧腋下水肿红斑，双足底红斑及多发角化性脱屑，杵状指，双下肺可触及散在湿性啰音，P2<a2；辅助检查：血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，慢性呼吸性酸中毒并发代谢性碱中毒失代偿，肺功能示重度阻塞并发限制性通气功能障碍，残气量明显增加。胸部影像学检查：12年前胸部CT扫描示右侧肺门淋巴结增大，行淋巴结部分切除术后右侧肺门淋巴结未见明显进展；但12年前胸部CT扫描未见支气管扩张、双轨征和印戒征，在淋巴结切除术后长达11年的影像学动态随访中，可见进行性加重的双肺细支气管柱状扩张，支气管管壁增厚，双肺透过度增加，并出现马赛克征。同时患者有口干症状，根据抗SS-A/Ro60KD抗体阳性，泪膜破裂时间和腮腺动态显像异常，符合干燥综合征。结合患者目前的临床表现和实验室检查，目前考虑诊断为'气短待查，支气管扩张症？慢阻肺？Ⅱ型呼吸衰竭，肺动脉高压，Castleman病，继发干燥综合征'。但该患者并无婴幼儿肺炎、百日咳病史，无大量黄脓痰、咯血等支气管扩张的临床表现，12年前影像学检查未见支气管扩张；且患者发病年龄轻，无吸烟史，而慢阻肺的诊断需要除外已知病因或具有特征性病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核、弥漫性泛细支气管炎和闭塞性细支气管炎（BO），该患者目前不能除外其他引起气流慢性阻塞的原因。因患者气短并发肺动脉高压，需进一步明确是否有肺血管疾病相关病因，包括肺栓塞、结缔组织病相关性肺动脉高压等，进一步的CTPA以及肺通气灌注显像检查可以鉴别。

李曼（影像科）：患者12年前胸部CT扫描可见右侧肺门旁软组织密度团块影（图1箭头所示），纵隔窗增强CT示右侧肺门软组织内肺动脉穿行及点片状钙化灶（图2箭头所示），符合巨淋巴结增生症，术后病理明确为该病。虽然患者行部分纵隔淋巴结切除术，CT可见右侧肺门残留增大淋巴结（图8箭头所示），但动态随访中并未发现纵隔增大淋巴结较2016年术后有明显变化，影像学提示Castleman病病情稳定。但术后1年出现咳嗽、咳痰、进行加重的呼吸困难，行胸部CT检查提示双肺支气管管壁增厚、支气管扩张（图5尤为显著），双肺透亮度逐渐增加，无肺气肿、肺大疱征象，但既往未见明显的马赛克征，不除外与CT分辨率低有关。但外院2018年4月胸部CT（呼气相，图6,图7,图8,图9）可见双肺弥漫性相邻区域出现不均匀的肺密度区，符合马赛克征，考虑系狭窄细支气管远端的肺泡过度充气所致，同时狭窄近端的较大细支气管及亚段支气管继发性扩张及支气管管壁增厚。因马赛克征主要见于：（1）小气道疾病：包括BO、哮喘、肺气肿及慢性支气管炎等；（2）血管性疾病：如肺栓塞等。因此，本患者应考虑到BO可能。BO的直接征象为细支气管管壁增厚，间接征象为呼气相空气潴留征、细支气管扩张及马赛克灌注征，出现支气管扩张为BO较晚期表现。肺组织活检可以明确病理诊断。

龚娟妮（呼吸与危重症医学科）：尽管患者肺部透壁肺活检病理检查未见到BO特征性病理改变,包括小呼吸道炎症细胞浸润、肉芽组织和纤维组织增生以及细支气管旁炎症等，但因本患者系Castleman病并发了BO,可能与基础疾病导致的肺内病变有关，既往文献也有类似报道^[1]。患者心脏超声检查提示肺动脉高压，根据2015年欧洲心脏病学会/欧洲呼吸病学会（ESC/ERS）对于肺动脉高压的命名和分类，该患者肺动脉高压的临床分类考虑为：（1）肺部疾病和（或）缺氧相关性肺动脉高压：年轻女性患者，不符合典型的支气管扩张症；本例患者虽然有10余年的网吧工作史，可疑二手烟接触史，但无慢性支气管炎病史，不符合典型的慢阻肺表现，肺功能检查提示重度的阻塞并发限制性通气功能障碍，无法解释该患者的低氧和CO₂潴留。患者肺部影像学有肺气肿表现，但同时存在马赛克征，考虑有小气道阻塞，不除外BO并发Ⅱ型呼吸衰竭可能，故本患者的肺动脉高压可以用肺部疾病和缺氧解释；（2）慢性血栓栓塞性肺动脉高压：患者肺通气灌注扫描呈通气血流匹配，肺动脉造影未提示肺栓塞，可排除慢性血栓栓塞性肺动脉高压；（3）左心相关性肺动脉高压：患者心脏彩超检查未见明显心内结构异常，而且患者儿童时期活动耐力良好，不支持先天性心脏病相关性肺动脉高压；（4）遗传性肺动脉高压，患者无家族中类似疾病的家族史，药物和毒物相关肺动脉高压，无药物毒物接触史；（5）相关因素所致肺动脉高压：该患者无血液系统疾病，如溶血性贫血，脾切除等病史，无代谢性疾病病史，无结节病等病史和结缔组织病，人类免疫缺陷病毒（HIV）感染，门静脉高压，血吸虫病。该患者同时存在有Castleman病，肺内病变是否与该病有关需要进一步明确。此外，患者体检发现右侧腋窝、臀部和双足的皮肤损害，典型的Castleman病伴副肿瘤天疱疮（paraneoplastic pemphigus，PNP），会出现类似天疱疮样的皮疹，应注意进一步判断是否为Castleman病并发皮肤损害。

卜小宁（呼吸与危重症医学科）：本患者慢性咳嗽咳痰过程中，病情进展缓慢，逐渐出现乏力、气短、Ⅱ型呼吸衰竭、低氧相关性肺动脉高压、心功能不全。但其病史和肺功能提示混合性通气功能障碍，不符合慢阻肺、Ⅱ型呼吸衰竭的典型表现，故不能诊断为慢阻肺。但该患者既往有Castlemen病，出现多系统受累，包括皮肤、消化系统（药物性肝损伤）、内分泌（甲状腺病变）及风湿免疫（结缔组织病相关的多种自身免疫抗体阳性），应该尽可能用一元论解释其临床表现。患者皮肤、甲状腺、肝脏、肺脏受累，不排除与系统性疾病有关，同时应鉴别自身免疫性因素导致的继发性支气管扩张、继发性干燥综合征。该患者影像学检查提示BO，而BO在胸部CT扫描上的直接征象为细支气管管壁增厚，间接征象则为呼气相空气潴留征、细支气管扩张及马赛克灌注征。因此，本患者出现支气管扩张是BO晚期的表现。结合多年Castleman病病史，不排除Castleman病引发其肺部改变。治疗上对于BO可考虑应用激素和支气管舒张剂，小剂量大环内酯类维持；但是否需治疗引起BO的Castleman病，则需要全面评估Castlemen病及其并发症。

张予辉（呼吸与危重症医学科）：本患者12年前Castleman病行手术部分切除，术后病理明确为透明血管型。该病根据临床特征可分为单中心型（UCD）和多中心型（CD），前者一般预后较好，多呈惰性的临床过程，经手术切除或局部放疗可获得完全缓解和长期生存；多中心型CD少见，但常伴全身症状（如发热）及肝脾肿大，常有多系统受累，其临床表现为侵袭性病程，易伴发感染。该患者属于UCD，本应预后较好，然而临床上有部分UCD患者容易并发PNP和（或）BO，当UCD并发PNP以及肺部受累时，临床表现、治疗反应和预后均迥异于单纯UCD，常出现呼吸衰竭，预后极差^[2]。且对于通气功能障碍引起CO₂潴留的患者，行支气管镜检查有加重呼吸衰竭的可能，因此，被列为支气管镜检查的不利因素，本患者支气管镜下气道黏膜活检的风险极高。在体检时可见左臀部、右腋下及双足底的皮疹，皮肤活检可明确皮肤受损的程度，血清中存在可识别的多种上皮蛋白抗原的自身抗体，如鼠膀胱抗体阳性，可诊断PNP。因此，本患者有可能是并发PNP及BO的Castleman病，当Castleman病累及肺部时常提示预后极差。此外，当PNP并发BO时，应警惕是否并发滤泡生发中心细胞来源的B细胞肿瘤可能，例如滤泡性淋巴瘤，因此，进行骨髓穿刺是必要的。

随后完善骨髓穿刺检查细胞涂片，骨髓细胞形态学提示：细胞增生活跃，粒性占68.5%，红系占23.5%，巨核65个（1.0 cm×2.0 cm），淋巴细胞占6.5%。同时，皮肤活检及血清天疱疮、类天疱疮和鼠膀胱抗体检测，血清抗体检测结果提示鼠膀胱间接免疫荧光（IgG）阳性，1∶10棘细胞间，桥粒芯蛋白1和3抗体、BP180抗体均阴性。IL-6水平9.7 ng/L（参考范围<5.9 ng/L）。

刘爱军（血液科）：Castleman病是一种病因未明的淋巴结反应性增生性疾病，以深部或浅表淋巴结显著增生为临床表现，病理表现为淋巴滤泡、血管和浆细胞的不同程度增生。免疫调节异常可能是该病的始发因素。透明血管型多为单中心型，青年人多见，多发生在20岁左右，多数无全身症状，手术切除可获得长期生存，不易复发，预后较好。多中心型少见，发病年龄晚于UCD，常伴全身症状，如发热及肝脾肿大，可有多系统受累表现，如肾脏受累、淀粉样变性、舍格伦综合征（干燥综合征）、重症肌无力、周围神经病变、颞动脉炎、血栓性血小板减少性紫癜。少数患者可并发B细胞淋巴瘤或并发POEMS综合征。POEMS包括多发性神经病变，器官肿大（肝脾），内分泌障碍，血清单株免疫球蛋白血症和皮肤病变。浆细胞型相对于透明细胞型预后差，中心型多见，通常选用治疗恶性淋巴瘤的联合化疗方案^[3]。该患者病理检查提示为透明血管型，行手术部分切除，预后理应相对较好，但因并发多系统受累，首先考虑是否并发POEMS，其次是否发生B细胞恶性增生发生淋巴瘤。但患者行血清蛋白电泳未见M成分，尿轻链定量参考范围内。骨髓穿刺病理检查结果无淋巴瘤证据。其干燥综合征和双上肢神经源性损害可能是继发于Castleman病的表现，同时Castleman病引发远端气道受损，引起闭塞性细支气管炎。对于发生了恶性转化的Castleman病，利妥昔单抗联合化疗可能对淋巴瘤和PNP有效，但对于BO无效^[4]。尽管患者体内的IL-6水平升高，但抗IL-6抗体的靶向治疗对于BO的改善是否有用目前尚不明确。

师天燕（风湿免疫科）：患者有持续口干的症状，结合实验室检查抗核抗体1∶320，抗dsDNA抗体阳性，抗SS-A/Ro60KD抗体阳性，泪膜破裂时间<10 s以及腮腺动态显像异常，符合干燥综合征诊断。但因患者基础存在有多年Castleman病，考虑为继发性干燥综合征可能性大。患者未合并全身多系统损害，如未见弥漫性肺间质纤维化，无肾脏、消化、神经系统受累的表现。因此治疗方面建议控制原发病为主，可加用改善症状的治疗。

张坤宁（病理科）：Castleman病变主要累及身体任何部位的淋巴组织，病理表现分为透明血管型、浆细胞型，混合型，复习外院的肺门淋巴组织病理（图12）内见滤泡生发中心萎缩，可见小血管长入，套区增宽，胶原纤维增生伴玻璃样变性，符合Castleman病（玻璃样血管型），因该型病变属于富含血管型，这与患者在既往开胸手术过程中，因病变组织血供丰富而出现大出血相符。患者的透壁肺活检可见肺泡内局灶肺泡壁平滑肌增生（图13，图14），但非Castleman病的肺内表现，并且未见典型的BO病理表现，即细支气管黏膜下或外周炎性细胞浸润和纤维增生及较大的细支气管扩张，以及缩窄性细支气管炎（细支气管及其周围纤维化）和增殖性细支气管炎（肉芽肿组织在气道内的息肉样生长）。可能与取材较小有关，多数病理诊断为BO的病理多来自尸检标本。

王奔（皮肤科）：PNP是一类伴发于肿瘤或淋巴增殖性疾病的、有特征性病理学、免疫学表现的自身免疫综合征，该病于1990年由Anhalt等首先描述。其特征性皮肤表现为多形性皮损和疼痛性黏膜糜烂，组织病理学可见棘层松解、角质形成细胞坏死、基底细胞液化变性及真皮浅层以淋巴细胞为主炎性细胞浸润；以鼠膀胱为底物间接免疫荧光示IgG和C3棘细胞间沉积；血清中存在可识别多种上皮蛋白抗原的自身抗体。追问病史本患者3年前发现臀部及双手散在皮疹，外院诊断湿疹，但对症治疗后皮疹仍间断出现，未在意。本次臀部皮肤病变隐匿，活检标本提示表皮角化过度，表皮内脓疱基底层液化，局灶真皮浅层及深层小血管及附属器中有中性粒细胞浸润（图15，图16）。具有相对特异性的鼠膀胱间接免疫荧光（IgG）阳性，故可以明确诊断为PNP，结合病史考虑系Castleman病并发皮肤改变。但PNP患者中并发肺部受累，表现为闭塞性细支气管炎提示患者预后差，死亡率高，尽管手术可切除肿瘤病灶、激素联合免疫抑制治疗可缓解皮肤损害，但肺部病变往往难于纠正。

方秋红（呼吸与危重症医学科）：BO作为一种小气道炎症病变引起的慢性气流阻塞，可以导致患者出现进行性加重的呼吸困难，并解释了其严重的阻塞和限制性通气功能障碍以及肺部影像学表现。该患者的BO考虑与Castleman病有关，Castleman病作为一种免疫异常的始动因素参与了免疫介导的肺泡上皮细胞损伤，引起上皮细胞异常修复，发生炎症反应和纤维化导致小气道闭塞。类似于移植后BO的'损伤应答'机制，该机制认为上皮细胞和内皮细胞损伤可能与介导慢性移植物抗宿主病（cGVHD）的T淋巴细胞相关。因此，有研究推测PNP并发BO的Castleman病发生机制可能与T淋巴细胞的参与有关^[5]。本患者IL-6水平升高，提示IL-6受体拮抗剂治疗可能有效。但本例患者支气管肺泡灌洗液嗜中性粒细胞比例升高占56%。有学者认为，灌洗液中的中性粒细胞的增加为BO的早期标志。影像学上BO的直接征象是细支气管管壁增厚，间接征象为呼气相空气潴留征、细支气管扩张及马赛克灌注征，也可以表现为局限性或弥漫性气体潴留、结节性高密度影及磨玻璃影，出现支气管扩张是BO较晚期表现。BO的病变区域是透亮度增高的区域，其内血管纹理减少，而周围透亮度减低的区域是相对于病变区域的代偿。根据BOS诊断标准，本患者属于BOS3级。本患者既往有甲状腺和肝脏受累可能与Castleman病相关。肺部小气道的闭塞性细支气管炎、PNP皮肤损害、干燥综合征以及可疑神经系统受累，符合以Castleman病为首发的淋巴细胞增殖性疾病。此外，当Castleman病出现闭塞性细支气管炎的肺部受累时，肺部活检风险极高，应极其慎重。该患者在透壁肺活检之后病情加重，提示疾病处于终末期，肺移植可能是终末期肺部受累患者的唯一选择，但肺移植本身是BO发生的因素，应注意预防。

杨媛华（呼吸与危重症医学科）：该患者诊断和鉴别诊断的切入点在于与症状、体征不相吻合的Ⅱ型呼吸衰竭和马赛克征。分析其Ⅱ型呼吸衰竭的原因，本患者不存在痰液引流不畅引起的气道梗阻性因素，无神经肌肉病变引起的限制性通气功能障碍，肺部CTPA和通气灌注显像不支持肺栓塞致死腔增加引起的呼吸功耗增加。但患者胸部HRCT表现为肺密度増高区和肺密度减低区夹杂相间呈不规则的地图状，即'马赛克征'。因此，根据马赛克征，考虑患者存在小气道闭塞，进而考虑BO的可能性。进一步检查证实，Castleman病肺部浸润，除了增大的肺门和纵隔淋巴结以外，BO也可以是Castleman病肺部浸润的表现，肺部HRCT显示马赛克征，肺功能提示通气功能障碍，残气容积增加，弥散功能受损，均是小气道病变的证据。因此，患者的憋气、肺动脉高压及多系统受累均可以用一元论解释。尽管本患者透壁肺活检标本未见到小气道的闭塞性改变，但典型的皮疹损害结合血清中存在特异性的鼠膀胱抗体可以协助明确诊断。并发PNP及BO的Castleman病患者有其独特的临床特征及病理学特征。对于PNP和BO可能是Castleman病后期的并发症，一旦出现呼吸系统受累，即使手术切除原发病灶或应用较强的免疫抑制剂或沙利度胺等免疫调节剂，均无法逆转肺内病变的进展，提示预后差。因此，对于良性单中心型Castleman病的随访，应重视利用肺部HRCT（尤其是呼气相CT）或肺功能检查，早期识别Castleman病肺内浸润的证据，积极寻找潜在的淋巴增殖性疾病的出现，有利于提早发现并发症，避免呼吸衰竭和肺动脉高压的出现。该患者青年女性，其肺内病变处于终末期，应用免疫调节剂起效时间长且效果不佳，肺移植是可行的选择。

出院后患者使用沙利度胺调整免疫治疗1周，因嗜睡明显遂停药。因个人原因未使用IL-6拮抗剂。出院后6个月随访患者病情稳定，胸部CT未进展，长期家庭使用无创呼吸机辅助通气（模式ST EPAP 19 cmH₂O，IPAP 5 cmH₂O，吸入氧浓度21%）：pH值为7.46，PaCO₂为69.8 mmHg，PaO₂为59.0 mmHg，氧饱和度90%，复查心脏超声：TI法估测肺动脉收缩压由57 mmHg降至33 mmHg。但无法耐受肺功能检查。患者拟评估肺移植的风险，择期行肺移植术。

伴有BO和PNP的Castleman病临床较为少见，这类患者有独特的呼吸系统临床特征，可表现为咳嗽、憋气、小气道功能障碍，胸部影像学呈现'马赛克征'，肺功能提示通气功能障碍，残气容积增加，弥散功能受损，出现典型的皮肤损害，同时结合血清特异性的鼠膀胱抗体阳性，可明确诊断。但这类患者病理活检的风险极大，易造成原有呼吸系统症状和体征加重，应充分评估活检和急性加重的风险。当Castleman病出现呼吸系统受累时，提示预后较差，手术切除或应用免疫抑制剂可能无法逆转肺内病变的进展。并发呼吸衰竭时肺移植是可行的选择。目前该病发病机制尚不清楚，深入开展体液免疫和T细胞介导的细胞免疫参与Castleman病发病机制的研究将有助于从分子生物学角度阐释该病引发多系统受累可能的发生机制，提高对这类疾病的认识^[6]。