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孕产妇抑郁症年 这几天一直被一个数据震惊着...... 请先在纸上写下你的猜测：美国在传统产房分娩的总数占全美国全年分娩量的比例。有了你自己的记录，接着往下读....... 记得2013年和2016年，我先后两次在杭州和国内两个主要助产士组织的负责人有过近距离的接触，希望能够和助产士一起，共同促进阴道分娩，安全降低剖宫产率。 交谈中的一个重要话题是美国助产师/士与中国助产士在临床工作中的区别，我们如何通过中国助产士的优势促进中国围产事业的发展。  美国助产师／士与中国助产士 首先，我们需要明确美国助产师/士与中国助产士的区别：美国助产师／士是同一个职业概念，助产师不是助产士的高级职称。美国助产师／士的主要工作对象是低危产妇人群，她们的工作包括产前检查、产中管理、产后随访。在大医院，美国产房护士负责产程观察管理，助产师／士只管接生。而中国助产士还负责产程观察。美国最常见的“护士助产师”（Certified Nurse Midwife, CNM）是三个高级护士职业之一。她们需要完成护士本科学位，并具有若干年的产房护士经历后才准许申请攻读助产师硕士学位。毕业后考试获得执业证，拥有处方权，主要在医院产房－现代产房工作[1]。受专门的行业机构The American Midwifery Certification Board管理[2]。这个机构，还管理持证助产士(Certified Midwife, CM)，只限于纽约州、新泽西州、罗德岛州。这种助产士不需要护士学位，往往在取得了应用医学相关学士学位后再学习助产专业，和另一种通过专业组织North American Registry of Midwives认证的职业助产士(Certified Professional Midwife, CPM)一样，更接近培训过的“接生婆”，没有护士执照，没有处方权，需要在产科医生或CNM指导下工作[3]。根据西北大学普伦蒂斯妇女医院的护士助产师Natalie Thompson女士介绍，现在极力推荐家庭分娩、分娩中心传统产房分娩的大多数是CPM和CM，不是CNM。 这和中国助产士重点在于低危产妇，同时参与高危产妇的产程管理，遇到器械助产、剖宫产、其他产科手术时由产科医生接管的模式有着相当大的区别。而且，中国助产士不参与产前检查、产后随访。最近见到的中国各地助产士门诊，为孕产妇提供产前（心理）咨询、母奶喂养、产后恢复等补缺服务，和美国助产师／士的产前检查和产后随访门诊不完全是一回事。中国助产士与产科医生职责重叠交叉/竞争的可能性不大。中美助产师／士体系是不一样的，各有存在的需要。 分娩中心与传统产房 分娩中心（free standing birth center)是1975年前后出现的一种由助产师/士为主运行的分娩机构。其特征为：分娩环境家庭化，配备日常护理，减少医疗介入（比如，鼓励不禁食，鼓励不常规开放静脉）和相对独立。虽然，产科、麻醉科和新生儿科医生可以用会诊的形式介入临床干预，但往往因为不在同一医院或楼层不能及时获取[4]，需要剖宫产，也需要转楼，甚至转院。设立分娩中心的主要目的是和医院产房（后来发展成了现代产房）建设”分道扬镳“(图1)。最早出现的，也是典型的分娩中心是独立于医院外的。在实际运作中，面临了对紧急情况难以“亡羊补牢”的窘境，后来出现了一种建在医院隔壁，或/和医院有通道的另一种模式。上述分娩中心无论是在医院内或医院外，都是传统产房的形式，国人常把它们解读为“家化产房”。国内由助产士主管的院内产房，由于和手术室处于不同的楼层或在不同的楼房，其实就是一种传统产房。“家化产房”只是把传统产房的混合大房间变成了二合一的单间，并没有因为高档化而改变其传统产房的本质。院外“家化产房”在中国比较少见，小的民营医院有这个味道。  图1: 美国各州被认证及非认证的分娩中心分布图 分娩中心的共同特征是：1）在结构上和手术室之间没有联系；2）以助产师/士为主的家庭护理为主，很少有医生介入医疗；3）非多学科管理；4）没有重症临床管理机制。这种“家化产房”的设置，除了硬件上和国内公立医院产房相比有所改进外，设计理念和运作理念还是传统产房。这种豪华装饰的家化产房并不是“现代产房”的代名词。人们经常说“家化产房不安全”，就是指它们的单一性和独立性太强。另外，在不带产房手术室的医院中分娩，不能等同于国外文献中所指的医院分娩（hospital setting）。换句话说，大多数中国医院分娩的小孩，实际上是在分娩中心（free standing birth center）分娩的，归属于文献中院外分娩（out-of-hospital birth）。院外分娩的另一种涵义就是大家比较熟悉的在家分娩，在此不详细述说。 分娩中心低剖宫产率和低产道伤的背后 记得当年一位助产士说“我们产房的阴道试产中转剖宫产率非常低，老外都非常吃惊。”这其实是一个统计学问题，关键在于所涉及的人群。老外们并不知道，助产士所说的人群已经是通过了剖宫产筛选后的，和老外医院的人群并不对等。老外们的吃惊也并不奇怪了。 翻开统计数据，美国任何分娩中心的剖宫产率、产钳率都比在美国医院分娩（即现代产房）低，几乎没有例外【图2】。众所周知的是，美国助产师／士只容许接生低危产妇，而产科医生管理的包含了许多高危产妇。有点统计学知识的就明白，这是因为两组人群(Out-of-hospital和Hospital)间的选择偏差所致。图2的统计对照可以明确看到这种区别。换句话说，目前用于筛选低危产妇的办法，对预测阴道分娩有一定的作用，分娩中心的剖宫产率其实是筛选方法的假阴性率 。2019年美国分娩中心的总剖宫产率12.3%，说明了这些产妇原先不应去这些中心分娩[5]。而“低危产妇”预测准确率为87.7%，12.3%需要“亡羊补牢”的应急方法。新英格兰杂志专门发表了这部分母婴的临床结局，让人担忧[6]。  图2：美国院外分娩（在家+分娩中心）和医院分娩几项高危因素的比较[7] 事实还不仅仅如此，根据2013年出版的全美国2007-2010年间（相当于中国一年的数据）对于满37周、体重过2500克单胎的统计结果，同样是助产师/士接生，医院现代产房和分娩中心传统产房中的新生儿癫痫或严重神经系统问题发生率分别为0.17‰和0.42‰，5分钟阿普加评分0分者，分别为0.09‰和0.55‰，后者比前者分别高3倍和6倍之多[8]。 2014年，全美国2006－2009年间头先露单胎死亡率统计结果显示，同样是助产师/士接生，医院现代产房和分娩中心传统产房的分别为0.32‰和0.59‰, 后者是前者的2倍[8]。上述两个大数据文章全面展示了传统产房和现代产房之间临床结局的区别，而且即使在现代产房中，将管理高危产妇的产科医生和在传统产房中管理低危产妇的助产师／士的数据进行比较，高危产妇小孩比传统产房里的低危产妇小孩的临床结局还略微好点，这是让我们大家都不能接受的。 2015年新英格兰杂志出版了一篇有关传统产房和现代产房母婴临床结局的文章，证实了上述结论，也描述了转运后剖宫产的临床结局，也能看到传统产房实际管理的是低危产妇[6]。换句话说，在传统产房中的低危产妇小孩死亡率和严重神经系统并发症率比现代产房出生的高很多倍。 2015年美国现代产房的框架性文件“Level of maternal care”正是在这些数据基础上出版的[10]。上面提及的American Association of Birth Centers也是这份文件的签署方。 “自然分娩”数据背后的这个人群选择偏差，一直以来混淆了视听，值得大家深思。我们医护人员所做的一切只有一个目标：母婴安康！而不是“自然”与否。  美国有多少小孩出生在传统产房？ 从翻译出版William Camann的”Easy Labor“（《你一定要知道的无痛分娩-来自哈佛的完全解答》）时，我们可以通过它的第一章了解到，美国产妇有选择产房的权利：去分娩中心还是去医院分娩[11,12]。读完那一章节，隐约感受到美国遍地都是分娩中心，产妇可以随心所欲地选择想去的地方分娩。那么，到底有多少美国妇女去由美国助产师主导的传统产房-分娩中心（Free -Standing Birth Centers）生孩子呢？ 近年来，美国“越来越多”的人崇尚不受医疗/药物干预的“自然”分娩。最新的（2018年）美国疾病预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）的报告显示，2017年达高峰期，其实，院外分娩（out-of-hospital birth，包括“在家分娩”和“分娩中心”-即助产师独立管理的传统产房）的新生儿出生率只占全美国总出生率的1.61%。传统产房的分娩量小于0.5%[13]。图3显示的是1990–2012年的趋势图[7]。看似医院外分娩量成增长趋势，实际上，多于98%的孕妇是不愿意去那些分娩中心或者在家生孩子的，道理不言而喻。“越来越多”只是“0.2%”的增幅。  图3：美国1990－2012年院外分娩占全部分娩的百分比[7] 哪些美国人会去传统产房分娩或在家分娩？我们会去传统产房生自己的孩子吗？ 图4看到，其他人种院外分娩都在下降，唯有非南美裔白人妇女的人数在过去22（1990－2012）年中院外分娩呈上升趋向。直到2017年的数据，也一直上涨着。  图4：1990－2012年美国院外分娩的种族占有比趋势[7] 从图5看到，这些家庭分娩和传统产房分娩盛行（超过3%的州）的地区分布在6个州：阿拉斯加州Alaska (6.0%), 蒙大拿州Montana (3.9%), 俄勒冈州Oregon (3.8%), 华盛顿州Washington (3.4%), 爱达荷州 Idaho (3.4%), 宾夕法尼亚州Pennsylvania (3.1%)。爱斯基摩人较多，人口稀少，气候恶劣的阿拉斯加出现6%的院外分娩，非常能够被人理解，但出现在位于美国西北部前5个州外的东部发达地区的宾夕法尼亚州有些费解。问一下美国医护人员，我们马上可以知道，这里阿米什(Amish)部落人口比较集中。2018年统计的确显示有近四分之一的美国阿米什居住在这个州[14]。宾夕法尼亚州历史上是美国工业革命发源地之一。维基百科上是这么描述阿米什人的：The Amish are known for simple living, plain dress, and reluctance to adopt many conveniences of modern technology. 他们这一族以生活简单、衣着朴实（黑白灰为主色调）、不愿使用方便的现代技术（如电、汽车、计算机等）而著称。  图5：美国各州院外分娩比例[7] 从产妇的经济状况分析，2/3在家分娩的是自费病人，去分娩中心的约1/3，而去医院（现代产房）分娩的自费产妇只占3%。也就是，“穷人”更愿意去非现代产房的地方分娩。 现代产房的硬件也是家庭化的，有豪华硬件的家化产房却不是现代产房！ 现代产房的单间产房也是家化的，当然不是2室1厅的公寓房。现代产房的单间家化产房，以母婴为中心，各种医疗仪器设备、药物、报警系统一应俱全，实施多学科管理, 家属可以陪产，也有足够大的门让产床直接可以推到产房手术室等。图6是美国俄亥俄州立大学Wexner医学中心的一间产房。  图6:美国俄亥俄州立大学Wexner医学中心一间产房  不知道你写下来的那个传统产房分娩比例如何？这两天值班的时候也让美国的医护人员猜测了这个数据，结果是五花八门：麻醉护士：25%；产科医生：5%；产房护士：10%；助产师：25%；你前面写下来的那个比例和实际的0.5%传统产房分娩率接近吗？美国的数据让我们见识到了，这样的分娩模式只占小于0.5%的低危人群，却有着较高的新生儿死亡率、较高的癫痫等严重神经系统并发症。 华盛顿地区最大产科医生集团母胎医学部主任Wayne Kramer医生，在回答如何解决这个问题的时候，非常冷静地说，“这是一组完全可以忽略的医疗机构，只是对那些母婴有些同情。”难怪权威产科教科书William Obstetrics上找不到“自然分娩(nature Childbirth)”这个词！ 美国医疗体系一直在改革，美国改变现状的最大力度是专业团体的导向[9]，还有告诫我们医护人员，让产妇不明真相地去分娩中心或在家分娩是不道德的[15]。 我们中国的医护人员一旦知道真相后，一定会做出明智的选择。 参考资料 1 Accessed on July10, 2019: http://www./The-Credential-CNM-and-CM 2 Accessed on July 10, 2019: https://www.amcb/ 3 Accessed on July 10, 2019: https://www./blog/2014/08/22/understanding-different-types-of-certification-for-midwives/ 4 Accessed on July 10, 2019: https://www./page/bce_what_is_a_bc 5 Alliman J, Stapleton SR, Wright J, Bauer K, Slider K, Jolles D. Strong Start in birth centers: Socio‐demographic characteristics, care processes, and outcomes for mothers and newborns. Birth. 2019 Jun;46(2):234-43. 6 Snowden JM, Tilden EL, Snyder J, Quigley B, Caughey AB, Cheng YW. Planned out-of-hospital birth and birth outcomes. New England Journal of Medicine. 2015 Dec 31;373(27):2642-53. 7 MacDorman MF, Mathews TJ, Declercq ER. Trends in out-of-hospital births in the United States, 1990–2012. 8 Grünebaum A, McCullough LB, Sapra KJ, Brent RL, Levene MI, Arabin B, Chervenak FA. Apgar score of 0 at 5 minutes and neonatal seizures or serious neurologic dysfunction in relation to birth setting. American Journal of obstetrics and Gynecology. 2013 Oct 1;209(4):323-e1. 9 Grünebaum A, McCullough LB, Sapra KJ, Brent RL, Levene MI, Arabin B, Chervenak FA. Early and total neonatal mortality in relation to birth setting in the United States, 2006-2009. American journal of obstetrics and gynecology. 2014 Oct 1;211(4):390-e1. 10 Menard MK, Kilpatrick S, Saade G, Hollier LM, Joseph Jr GF, Barfield W, Callaghan W, Jennings J, Conry J, American College of Obstetricians and Gynecologists. Levels of maternal care. American journal of obstetrics and gynecology. 2015 Mar 1;212(3):259-71. 11 费军 《你一定要知道的无痛分娩-来自哈佛的完全解答》-语音版 第一章：你得选个自己满意的地方(上).【J】 NPLD-GHI. 2017 July 13; 4(7):13. 12 费军 《你一定要知道的无痛分娩-来自哈佛的完全解答》-语音版 第一章(下)：你得选个自己满意的地方.【J】 NPLD-GHI. 2017 July 18; 4(7):18. 13 MacDorman MF, Declercq E. Trends and characteristics of United States out‐of‐hospital births 2004–2014: new information on risk status and access to care. Birth. 2016 Jun;43(2):116-24. 14 Accessed on July 10, 2019: https://en./wiki/List_of_U.S._states_by_Amish_population 15 Chervenak FA, McCullough LB, Grünebaum A, Arabin B, Levene MI, Brent RL. Planned home birth in the United States and professionalism: a critical assessment. J Clin Ethics. 2013;24(3):184-91.   作者： |
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