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里水皮水皆相見 里水皮水皆相見 祛邪利水據證投 這裏所說的腎炎，是指常見的急性腎小球腎炎（Acuteglomerulonephritis）和慢性腎小球腎炎（Chronicglomeru-lonephritis），是由感染（以鏈球菌感染最常見）後免疫反應引起的急、慢性炎症。臨床以水腫、尿少、尿中見紅血球、管型、蛋白、髙血壓等為要症候。本病屬中醫的水氣病範疇。《金匱要略·水氣病》第1條：'病有風水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗。'腎炎屬水氣病哪一種？第5條云：'里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水；假如小便自利，自亡津液，故令渴也，越婢加術湯主之。' 急慢性腎炎常見這種方證。關於里水，有的注家認為是'皮水'之誤，理由是越婢加術湯治外邪內飲，而里水當無外邪。實際這裏的里水，是指水發自里，由於小便不利，因而病水，里有水飲，又見外邪在表，而呈外邪內飲之證，恰是腎炎常見的病在里而現外邪內飲證。這是腎炎常見的病證，並不是說里水就等於腎炎，腎炎在急、慢性發病過程中，可見到許多變徵，出現許多方證，臨床對於腎炎的治療關鍵不是病名，而是辨具體方證，如《金匱要略·水氣病》第20條曰：'風水，脈浮，身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之。'，21條曰：'風水，惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，無大熱，越婢加術湯主之。'兩條都稱風水，前者為表虛，後者為表實，因表虛實不同，治療也就不同，前者固表利水，後者發汗利水。腎炎有急、慢之別，其症也變化多端，其適應方證也就很多，如四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，也為表虛里飲，為防己黃芪湯的適應方證；如腰背痛，四肢腫，頭暈，心悸，病在半表半里，而呈血虛水盛，為柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍藥散方證；如病久陽衰出現四肢腫冷，小便不利，少腹不仁，呈陽衰水停，為八味丸方證……具體方證很多，要在臨床上細辨，這裏不再一一悉舉，從治驗病例可看出其治療規律。 例1於某，男，35歲，病案號7246。 初診日期1965年7月5日：慢性腎炎已兩年，曾住院治療三個月未見明顯療效，出院求中醫診治。全身浮腫，四肢乏力，腰痛，口不渴，尿蛋白在（++-+++）波動，舌苔薄白根黃，脈沉弦。與越婢加術湯加茯苓： 麻黃六錢，生石膏一兩半，生薑三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，蒼朮四錢，茯苓三錢。 結果：上藥服三劑，小便增多，浮腫減輕，自感身輕有力，即自繼服原方，連服三月未更方，浮腫全消，査尿蛋白(-)。 按：此是腎炎常見典型的'里水'即越婢加術湯方證，雖病程長逾數年，但仍為外邪內飲證，故用越婢加術湯而收捷效。胡老所稱該方不但能改善臨床症狀,而且能改善腎功能，這種經驗之談，確非虛言。值得說明的是，該患者自行服越婢加術湯三個月，雖屬效不更方，但更主要是證無變化，因此能使方藥對證，能獲捷效。而當有變證時，也必隨證變。 例2馬某，女，12歲，病案號171525。 初診日期1965年9月4日：前天出現面目浮腫，頭暈且脹，不欲食，大便乾燥，小便黃少，査尿蛋白（+++），血壓150/100毫米汞柱，診斷為急性腎炎，舌苔白厚，脈弦數。與越婢加術湯： 麻黃六錢，生薑三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，蒼朮八錢，生石膏二兩。 二診9月6日：藥後面目浮腫已消，仍頭暈，咳嗽明顯，胸脅苦滿，不欲食，舌苔白根黃，脈細數。與小柴胡湯合麻杏石甘湯：柴胡三錢，黃芩三錢；生薑三錢，半夏三錢，大棗四枚，黨參二錢，麻黃二錢，杏仁三錢，炙甘草二錢，陳皮三錢，生石膏二兩。 三診9月8日：上藥服三劑，咳嗽巳不明顯，胸脅苦滿減，尚頭暈，大便乾燥，血壓110/70毫米汞柱，仍與前方，去麻黃，加川厚朴三錢，豬苓三錢。 四診9月130：頭暈已，諸證悉除，唯脈數、苔白、溲黃，與當歸芍散合豬苓湯加生石膏：當歸三錢，白芍二錢，川芎三錢，茯苓三錢，澤瀉三錢，蒼朮三錢，豬苓四錢，阿膠三錢，滑石四錢，生石膏一兩。 五診9月17日：自感無不適，化驗尿蛋白（-）。 按：本患者雖病程不長，但出現變證較多，因而用方也變換較多。又本例患病初即由中醫治療，未用激素，收效快可能與此有關，但願腎炎患者都能如此。 腎炎有邪補應慎 證現虛損益不疑 例3宋某，男，19歲，紅衛兵接待站工作人員。 初診日期1966年7月26日：自7月20日始，出現咽痛、發燒、身冷、微咳，自服^？0熱不退，繼尿紅、尿少，於區醫院診治，仍以外感治療，熱仍不解，並出現眼瞼浮腫、下肢浮腫、頭痛、尿少，甚至一日無尿，體溫38它〜38.510，經友誼醫院査尿：尿蛋白（++++），白血球滿視野，管型2~4，囑其住院治療，因無錢只注射一日消炎針，熱減而諸症未巳，經人介紹找胡老診治。近症：面目及雙下肢浮腫，頭痛頭暈，身熱惡寒，腰微痛，小便黃少，舌苔白厚，脈細滑數。與越婢加術湯： 麻黃六錢，生石膏二兩，生薑三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，蒼朮四錢。 結果：上藥服二劑後，腫大減，尿量增加，服三劑後，腫全消。服六劑後，尿蛋白減為（+)，仍感腰痛、乏力，與柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍藥散：柴胡三錢，黃芩三錢，花粉四錢，生牡蠣五錢，桂枝三錢，乾薑二錢，當歸三錢，白芍三錢，川芎三錢，澤瀉三錢，蒼朮三錢，茯苓三錢，炙甘草二錢。服一月，尿蛋白為（-），休息一個月即參加工作。1966年12月6日複查尿常規正常，自感良好。 按：本例初診時為外邪內飲，故以越婢加術湯驅邪為主；當腫消外邪不明顯，而血虛水盛時，則以養血溫陽利水為治。 例4姚某，男，23歲，病案號183376。 初診日期1965年12月11日：自今年5月發現腎小球腎炎，用過維生素、氯化奎林、考的松等治療未見明顯效果。現症仍浮腫，腰酸痛，乏力，稍勞則氣短，納差，頭暈，口乾思飲，小便少黃，舌苔白膩，脈沉細滑。尿比重1.020，尿蛋白（+++），管型2~3，紅細胞15~20，白細胞1~3。與柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍藥散： 柴胡四錢 桂枝三錢 黃芩三錢 花粉四錢 生牡蠣五錢 乾薑二錢 當歸三錢 白芍三錢 蒼朮三錢 川芎三錢 澤瀉三錢 茯苓三錢 炙甘草二錢 結果：上藥服六劑，腰痛、乏力好轉，仍浮腫、納差、小便少，近兩天頭暈、噁心、汗出惡風明顯，與防己黃芪湯合木防己湯：生黃芪四錢，桂枝三錢，茯苓三錢，木防己三錢，黨參三錢，生薑三錢，生石膏一兩半，蒼朮三錢，炙甘草二錢。服六劑後，小便增多，浮腫、汗出惡風、腰痛皆減，噁心已，繼服前方兩月，諸症皆好轉，仍時有頭暈，査尿常規，尿蛋白（++)，管型0~1，紅細胞1~8，仍以上方消息之。 按：本例初診即現氣血俱虛之證，故與柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍藥散養血利水，跟六劑，雖有一定療效，但症狀改善不明顯。經進一步辨證，認為表虛水盛明顯，故改服防己黃芪湯合木防已湯而使症狀得到明顯好轉。但經長期服藥也未使腎功明顯改善。這裏的原因可能是：本例是慢性腎炎，須作長期治療觀察；服用激素後的患者，服中藥難於見效。是否如此，當進一歩探討。 |
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