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病案四：杨某，女，65岁。既往史：高血压10余年，心悸气短已6年，经常头痛，近2年出现心前区疼痛，每次发作1-2分钟，自行缓解。现病史：1个月来症状加重，心区剧痛，疼痛向左肩部放散，用异山梨醇含化及亚硝酸异戊酯不见缓解。2周前突然眼前发黑，全身抽搐，持续30分钟，遂到医院急诊，经各项检查，诊断：冠心病、心肌梗死待除外、高血压、动脉硬化，收入院治疗。1978年1月6日初诊。心电图：窦性心律、肢导低电压、房早伴室内差异性传导，电轴左偏。脑血流图：右侧供血不足。胆固醇5.33mmol/L，谷草转氨酶120单位。眼底检查：动脉硬化改变。入院后，抽搐反复发作，持续时间30分钟左右，意识清楚，四肢拘紧，颈部发硬，抽搐时卧床摇动、头肢颤动、心区闷痛、心动惊惕不安。曾几次院内外会诊，考虑为；冠心病不典型心绞痛；心肌梗死先兆；脑动脉硬化；脑心综合征；椎基底动脉供血不足；脑血管痉挛等。曾用扩张血管药、镇静剂，痉挛未缓解，发作较频，遂请中医会诊治疗。 1978年2月11日初诊，四诊检查：面色淡黄，两颧红润，舌红少津无苔，伸舌左偏，脉弦细，兼见涩结之象。心区闷痛，怔仲不宁，头身颤动，手足瘛瘲，颈项发强，时发痉挛，牙关紧闭，两手握拳。每次发作20分钟左右，二便正常。缓解后则头痛、神疲，目不欲睁，时有欲脱之势。血压150/110mmHg。综合分析：素有阳亢多年，肝肾阴虚营亏可知，故两颊潮红、舌红少苔、头昏头痛；进而营血耗损、心络失养则怔忡不宁、夜寐不安；血行不畅、脉络阻滞则心区疼痛、脉涩结；营血不足，筋脉失濡，阳亢化风则肢体麻颤；肝为风脏，主筋，阴血虚极，内风时动，导致筋脉挛急、抽搐频作、颈强技颤，“诸风掉眩皆属于肝”，舌体歪斜乃中风之征。若内风不熄，肝阳暴涨，气血上逆，血瘀于上，形成“大厥”之危候，大有欲脱之势。诊为：虚风内动，阴阳虚衰证（脑动脉硬化症、心脑综合征）。治则：滋阴潜阳、平肝熄风。取大定风珠汤加减。处方：生牡蛎25g、龟板20g、生地30g、麦冬25g、五味子10g、甘草10g、全虫7.5g、蒺藜15g、钩藤50g、夜交藤25g、百合25g、决明子25g。煎汁去渣，服时搅入一个鸡蛋黄，温凉相得服下，日2次。方义：龟板、牡蛎育阴潜阳；地、麦、味、决滋阴养血、柔肝益肾；百合、甘草清心安神，以钩藤、蒺藜熄风止痉。阴精大亏、虚风旋扰、时时欲脱者，只有滋阴潜镇熄风才可防止脱逆。全方使阴血得充，阴复制阳，血能养筋而虚风自熄。 2月25日复诊，服药9剂。症状明显好转，心慌惊惕略安，身麻肢颤改善，抽搐次数锐减，每日偶发1-2次。仅有手足挛急，须臾缓解，但自觉脑内震动响声，头部右侧不能压枕而卧，心动不安。脉弦细而结代显见，血压140/90mmHg。此证乃系阴虚不敛阳、虚阳上扰化风致脑响有声；肝肾阴营虚极致心中惊惕大动不安。照前方加僵蚕10g、葛根20g，改善脑病症状，使头响耳鸣、项强痉挛得以缓解。 3月6日三诊，进药8剂，脉症明显改善，精神略振，心慌稳定，痉挛缓解，手足瘛瘲消失，心胸闷痛未有发作，仅头部自觉震动有声。照方继服9剂，间服心安Ⅱ号，1日2次。 3月20日复查，诸症平复，精神复常，抽搐肢颤症状痊愈，心胸闷痛消除，食欲二便正常，唯活动后略有心慌，其他各项检查趋于正常。予3月24日出院，投心安Ⅱ号巩固疗效，以善其后。经随访精神畅旺，神思不乱，体力恢复，心胸痛一直未有复发，能照常操劳家务。 病案五：张某，男，50岁，干部。既往史：1975年2月患心动过速，心悸气短，出冷汗而入院。心电图提示：室上性频发性早搏。诊断：冠心病、心律不齐。经治好转出院。1977年3月初又发作，胸闷憋气，心动不安，入院治疗。心电图提示：室上性早搏、频发多源性早搏、心室肥厚、冠脉供血不足。诊断：冠心病、心律失常。经治好转出院。但心悸早搏始未恢复，脉搏间歇明显，活动劳累后尤甚。现病史：近半年来心悸胸闷憋气，时有夜间憋醒，每在食后或活动后胸部隐痛发作，用硝酸甘油片稍缓解，心慌、频发早搏来诊。 1977年9月27日初诊，症见：面色晦黄，舌绛少苔，心悸气短，心区隐痛，神疲胸闷，夜间时有憋醒，阴茎收缩，睾丸上提发凉，尿频数，色清，血压110/78mmHg。脉沉缓而细、结代频现，脉率50次/分。辨析：心阳虚衰，下元不足，肾气不能蒸化，导致阴盛阳衰，“诸寒收引皆属于肾”，故阴茎睾丸收缩，小腹拘急。心阳不复，气阴两损，营卫失调则出现心律不齐；久则气血亏虚，故见心悸神疲、面色少华、脉动不能相续、时现间歇、结代频见。诊为：怔忡、心动悸（心动过缓、心律不齐）。治则：温阳益气、养心复脉，采取生脉散合保元汤加减。处方：党参30g、麦冬25g、五味子10g、黄芪50g、桂枝10g、仙灵脾15g、故纸10g、甘草10g、川芎15g、赤芍l5g、大枣10枚。方义：生脉散益气复脉为主；黄芪大补气血，配仙灵脾、故纸、桂枝温阳益肾，使肾阳复上济心阳；芎芍养血和阴化瘀，善通血脉；枣草调和营卫，使阳蒸阴化，心阳振、心气充则心律可复。 10月30日复诊，服药18剂，心悸气短明显改善，心区痛未有发作，胸闷憋气症状不显，心律较前恢复，停搏次数减少，偶发早搏，脉沉缓较前有力，结代脉不显，囊缩缓解，小腹转温，但自觉气虚乏力、不能耐劳。照前方加茯苓25g继服。 12月2日二诊，共进20剂。精神振作，心律齐，早搏消失，胸闷隐痛不现，诸症悉平，自觉无任何不适。心电图查：窦性心律，大致正常心电图。投以心安Ⅱ号以善其后。心律脉搏恢复正常。正常上班，随访1年未见复发。 附：心安Ⅱ号（自拟方） 方剂来源：古方“丹参饮”演化而来。原为治气血互结、心胃气痛的主方，通过临证加减，治疗冠心病、心绞痛收到较好的效果。处方：丹参500g、檀香100g、香附300g、川芎200g、红花200g。共为细末，炼蜜为丸，每丸10g重，每次1丸，日2-3次。方义：丹参入心、肝二经（心主血脉，肝主藏血），活血补血化瘀而善通血脉；檀香、香附行气止痛而散胸中之气滞；川芎行气活血（有扩张血管降压作用）；红花化瘀行血通络，使瘀行血畅而痛止，达到“通则不痛”之效。 （本文选自《中国百年百名中医临床家丛书·查玉明卷》中国中医药2001版p34-47）
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