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在临床工作中，卒中溶栓的个体化治疗依据的更多是医师个人的临床经验。在AHA/ASA《2018急性缺血性卒中患者早期管理指南》中我们也可以看到个体化的溶栓推荐，个体化治疗也应该是规范且有据可依的。那么、个体化溶栓治疗目前有哪些依据供临床医师权衡利弊呢？ 今天我们跟着陈胜云教授一起来讨论下 卒中患者急性期溶栓的个体化治疗策略 ▼ 点击下方视频，查看精彩内容 专家 视频
陈胜云教授    早期再灌注治疗是缺血性脑卒中的关键¹。多项大样本多中心试验都证实了时间窗内rt-PA静脉溶栓治疗的有效性，5.1h后溶栓治疗获益可能消失（治疗获益OR值的95%CI低限首次达到1），溶栓治疗“无效”的时间窗估计为6.3小时（95%CI 5.0-13.8）²⁻³。 在临床中常遇到这样一类患者：醒后卒中、失语、意识障碍等不能准备报告卒中发作时间，但是已知的最后良好时间超过4.5h，溶还是不溶？Wake-up研究显示：对于发病时间不明确的急性缺血性脑卒中患者，对存在MRI DWI-FLAIR错配的患者给与rt-PA治疗，患者 90天的功能转归更好，但颅内出血的机率增加⁴。    柳叶刀神经病学杂志中，William Whiteley等人报告了一项荟萃分析的结果，共纳入6756名患者个体，分别来自卒中溶栓治疗的9项大型试验。 William等人的研究为临床决策提供了重要信息。对于年龄大于80岁未经筛选的患者3h后（vs.更早）静脉溶栓，其sICH发生率稍高，未调整时功能预后类似，调整后功能预后不良，两组的绝对差异很小⁵。因此，如果除了年龄超过80岁以外，没有其他溶栓禁忌症，不应该把发病3h-4.5h年龄超过80岁的患者排除在静脉溶栓以外。  PRISMS研究则是首个评估阿替普酶是否可以为轻型卒中这一患者群体带来明确获益的随机对照试验。阿替普酶治疗组有78.2%的患者达到了主要终点，而对照组为81.5%，两组无显著性差异；然而，在安全性结局方面，阿替普酶治疗组有更高的症状性颅内出血率⁶。因此，对于NIHSS评分为0～5分的非致残性轻型卒中患者，阿替普酶溶栓并不能带来明显获益，同时还会增加症状性颅内出血风险。 
 2018 AIS早期管理指南静脉溶栓部分较2015版溶栓指南做了修订，部分推荐为新增，主要内容基本一致。 更全面的指南解读请参考视频。 总结 早期再灌注治疗是缺血性脑卒中的关键，急性脑梗死静脉溶栓具有高度时间依赖性。对于某些相对禁忌症，应结合病人情况进行个体化筛选，充分利用神经影像学检查评估，权衡治疗的获益及风险。 参考文献 1.JAMA 2015：313（14） 1451-1462. 2.Stroke. 2015;46:2341-2346. 3.Lancet. 2014;384:1929–1935. 4.N Engl J Med. 2018 Aug 16;379(7):611-622. 5.Emberson J, et al. Lancet.2014;384(9958):1929-1935. 6.International Stroke Conference 2018. *仅供医学专业人士查阅 SACN.CLO.19.07.7985 有效期：2019.12.30 |
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卒中患者急性期溶栓的个体化治疗策略
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