肱骨近端骨折的功能锻炼及康复方案

       大多数肱骨近端骨折属于比较稳定的骨折，可通过保守治疗及早期规范的功能锻炼而获得较满意的功能。不稳定肱骨近端骨折往往需要手术治疗，但肩关节术后规范的功能锻炼对肩部功能的恢复同样具有非常重要的影响。笔者综合国内、外同行及理疗师的诸多康复方案（Rehabilitation Protocols）及功能锻炼建议 ，现综合描述如下：（本康复方案较适合无移位保守治疗的肱骨近端骨折及内固定术后患者进行功能锻炼，仅供参考！）

▇ 康复概要：

在骨折稳定的前提下（手术内固定或保守制动措施），功能锻炼从非累及关节、肢体开始扩展到疾患关节的活动范围、力量和功能。
大体可分为三个阶段：制动 、被动或主动辅助的关节活动及循序渐进的抗阻力练习（增强肌力）。制动的时间通常根据骨折稳定程度和治疗方案而定。通常内固定手术患者建议2-3周的制动；而保守治疗者需要悬吊6-10周。抗阻力及等长收缩练习通常在6周后开始。

▇ 注意事项：

◇功能锻炼的前提：手术患者往往通过内固定来维持骨折的稳定性，而保守治疗的患者应有相应制动措施，确保骨折不再移位，使患者能够自如地进行肩关节的功能锻炼。

◇在术后2-3周内，不作锻炼期间佩戴悬吊带（如图1）。

◇伤后/术后4周避免任何形式的肩关节主动运动。

◇ 3周内不在游泳池或浴缸里站立，以防滑倒时患肢不能支撑。

◇术后/伤后6周内，请勿用患肢拿起比一杯咖啡更重的东西。

◇最好每隔2-3个小时进行一次功能锻炼。

◇  请勿使用患侧手臂支撑从床上或椅子上起身。

◇保持切口干燥7天;  如果必须洗澡，用防水塑料膜包裹在辅料外层; 一个月内不要用患臂泡浴缸。

◇6周内不能驾驶。

◇至少10周内不能游泳。

◇定期门诊随访。

▇ 悬吊制动

在手术治疗后的2-3周内；保守治疗的3-4周内。通过对上臂和前臂的贴胸固定来获得肩关节的完全制动。如传统的三角巾、绷带悬吊，以抵消手臂的重量。也可用一个环形带限制侧移，并保证手臂不会自吊带脱出。近年来，也有一些市售护具（图1）。

 

图1.悬吊制动

 

▇ 0-14天：

□康复目标：保护骨折；减轻肿胀、疼痛；提高自理训练。

□提醒患者及陪员的注意事项：

1．不能有患肩主动锻炼；患肢不能提、拿东西；当斜躺或仰卧时，肘后垫枕或毯子，以防肩部后伸牵扯肩前手术伤口。一般来说，病人应该能时时看到其肘部。

2．不能有超过侧口袋范围的运动。

3．不能有过度伸展或突然的运动，特别是突然外旋。

4．不能用患侧手或肘去支撑身体。

□ 功能锻炼指导/院内理疗：

◇指导肩胛抬起、挤压、伸缩运动（图2）。做肩胛骨挤压运动时，首先挺直站立，然后尽可能地将双侧肩胛骨靠拢在一起，而不会加重疼痛。 保持这个位置约5秒，重复约10次。

 

图2. 肩胛骨挤压运动

◇预防患肢悬吊期间的安全和日常活动、特别是穿、脱衣服动作。

◇患者可以短时间取下吊带，以便肘关节作完全屈伸运动。

◇开始肘、腕、手指和颈部的主、被动活动范围（Range of Motion, ROM)的运动。

◇指导患者和家属进行如下动作练习：

1.被动摆动运动：通过向前倾斜，将未受伤的手臂放在桌子上，开始这项练习。保持背部直线，放松肩部， 尽可能轻松地将患侧手臂向前和向后摆动，而不会加重疼痛， 做大约10次 。然后，通过横向移动手臂进行相同的摆动锻炼（图3）。

 

图3. 摆动运动

2. 被动摆动圈运动：开始这个练习，向前倾斜，将未受伤的手臂放在桌子上。 保持背部直线，放松肩部，尽可能地顺时针旋转受伤的手臂，而不会增加疼痛。 逆时针移动重复此操作。在顺时针、反时针每个方向做约10次钟表运动（图4）。

图4. 摆动圈运动（顺时针、反时针）

 

2.握拳运动：患者紧握拳头，然后完全伸直手指，反复训练。

3.指肩运动：患者弯曲肘部，用拇指尖接触前肩，然后将肘部完全伸展。

4.辅助前向运动：7天后，在仰卧位，双手相距约6英尺握住一手杖或木棍两端，以健侧肢体缓缓向前带动伤臂。伤臂三角肌不应有主动收缩。手臂抬起至出现轻微不适为止，然后轻轻地降到休息位（图5）。

 

图5.仰卧位辅助前向运动

5.辅助侧向运动：7天后，在仰卧位，同前法手杖辅助，双手分开抓持的距离与肩同宽。健侧手臂将手杖推向受伤的一侧，可有15~20度外展；伤肢外展过程没有主动肌肉收缩（图6）。

 

图6.仰卧位侧向辅助运动

◇运动后可冷敷，每天3?5次，每次30分钟

□  第2周，门诊第1次随访

◇ 拍片（正、腋、Y位3个角度摄片），与术中X光片相比较。

◇根据需要评估疼痛管理/补充或调整疼痛药物。

◇介入康复治疗的条件：

如果前屈运动> 90°：继续家庭型功能锻炼。

如果前屈运动<90°，或者肘、腕、手指有明显的活动受限制：开始介入康复治疗。

◇检查术后预防措施和活动限制。

◇活动限制：除了打字或书写外，不得使用患侧手、臂。没有提、推或拉的动作；在工作或公众场合完全佩戴吊带；没有驾驶或其它机械类操作。

◇预计返回工作时间：

△脑力劳动（认知类工作）：1-2周

△轻微手工（购物/轻微个人生活）：8周

△手工劳动：12-14周

△重体力劳动：4-6个月

◇后续门诊随访：每4周一次。

 ▇2-6周：

□ 功能锻炼/理疗指导：

◇每周1-2次×4周理疗

◇继续肘、腕、手指和颈部的主、被动的ROM。

◇继续仰卧位前屈运动。

◇在肩胛骨平面以下的肩关节被动ROM，但无内、外旋运动。 

◇可开始用弹力带循序渐进地进行内选、外旋、屈曲、外展和后伸的阻抗练习（等长收缩）。目的是逐步加强三角肌和肩袖力量。

◇可进行滑轮训练，如图7所示，坐在椅子上，通过滑轮用健侧手臂提起患侧的手臂，抬起滑轮，以帮助您，使其感觉舒展。保持10-30秒；每次重复3-5遍；每天5次。

 

图7. 滑轮训练

 

◇6周开始肩胛骨伸缩及升降运动的等长收缩训练。

◇运动后可冷敷，每天3?5次，每次30分钟

□ 6周，门诊第2次随访

◇三个角度的摄片与以前X线片比较。

◇根据需要评估疼痛管理，补充或调整镇痛药物。

◇检查术后预防措施和活动限制。

◇治疗建议：

△如果患者在正位和腋窝X光片上有三~四层皮质骨性连接，则进行继续功能锻炼。

△如果骨痂较少（<3层皮质骨性连接）或局部压痛持续存在，则吊带继续制动2周和主动ROM推后2周，然后重新评估。

◇活动限制：没有推、拉及高于头部的抬举运动；可以开车。

◇预计返回工作时间：

△轻微手工（购物/轻微个人生活）：8周

△手工劳动：12-14周

△过头的举重劳动：4-6个月

 ▇6-12周：

□ 功能锻炼/理疗指导：

◇每周1-2次×6周理疗

◇继续上一阶段的所有练习（如上所述）

◇前屈运动由仰卧位逐渐过渡到直立位。

◇开始柔韧性和伸展运动，逐步增加所有位置的ROM（如背后毛巾运动；手指爬墙锻炼等；如图8）。

 

图8. 背后毛巾及爬墙锻炼

 

◇6周开始肩袖的等长收缩，如能耐受，逐渐进行肩袖的等张收缩。应检查肩袖的力量，力量明显减弱，则提示可能肩袖撕裂，需要手术修复。

◇虽然暂不能外展上举，因为外展上举会对于冈上肌造成牵拉。但可先进行前屈上举。如图9所示，仰卧位双手紧握在一起，将双手放在头上，手臂完全放松，保持10-30秒，使其感到舒展。每次重复3-5遍，每天5次。 

图9.  前屈上举运动

◇10周开始整个上肢肌力锻炼。随着关节活动度的改善和骨折处变得更稳固，可以增加对抗重力和阻力的主动运动，以恢复力量和耐力。可用弹簧装置来提供不同程度的辅助练习。

□ 12周，门诊第3次随访

◇三个角度的摄片与术中X线相比较。

◇根据需要评估疼痛管理，补充或调整镇痛药物。

◇检查术后预防措施和活动限制。

◇治疗建议：

       △ 当ROM与对侧对称，且各个方向运动的肌肉肌力达到IV + ~ V级时，可以提前工作。

◇活动限制：无提升限制；可以进行推、拉动作；但不能有高于头部的举重运动。

 ▇ 3-6月：

 □功能锻炼/理疗指导：

◇必要时每周1-2次×6周理疗。

◇继续上一阶段的所有练习（如上所述）

◇通过肩胛骨前伸，缩回和抬高来增强肩胛骨周围肌力和肩胛带的运动范围。

◇当主动ROM充足时，可以开始肩袖肌力训练（抗阻带、哑铃等）

□ 必要时，门诊随访。

 ▇ 6-9月：

□功能锻炼/理疗指导：

◇必要时，每周1-2次×4-5周理疗；督促家庭康复计划。

◇继续上一阶段的功能锻炼（如上所述）。

◇主动的肩胛带、肩袖及肩周肌肉的肌力练习是本阶段训练的重点。强化练习应该按高频次、低重量（哑铃）原则进行。

□ 必要时，门诊随访。

 ▇ 康复及功能锻炼理想的标准：

◇最大化的肩部ROM 。

◇完全独立的日常生活（ADL）自理。

◇正常“肩肱节律”有> 100度的抬肩。（注：肩肱节律是指肩关节运动时各关节间的协调运动，肩肱关节运动时肩胸连接处随之运动，此协调运动称为肩肱节律。）

◇完全独立的家庭康复锻炼。

▇ 参考资料：AO Foundation;  ePainAssist.com;Advanced orthopedic specialists; SLUCare Physician Group,et al.