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随着医学的不断发展和进步，我们对疾病的认识也越来越深入。比如视神经脊髓炎谱系疾病，随着水通道蛋白抗体的发现我们知道这是一类谱系疾病。在此之前很多诊断为急性脊髓炎或视神经炎的患者也许就是这类谱系疾病。类似情况还有对自身免疫性脑炎的认识。同样，重症肌无力（myasthenia gravis，MG）在我们以前的教科书，包括第7版教材里也只有单纯对AChR抗体的描述。特征性的临床表现为眼睑下垂，晨轻暮重，新斯的明试验阳性等。然而随着对该病的逐渐认识我们发现有些特殊类型的重症肌无力却跟教科书上的大相径庭。近期遇一病例：它没有晨轻暮重，新斯的明试验阴性，重频肌电图也无异常，甚至连AChR抗体也是阴性。你还会诊断为重症肌无力吗？还是其他？这似乎跟我们脑海里经典的重症肌无力不一样。现分享一例不一样的重症肌无力，它的直观表现就是让你低头屈颈并呼吸困难。 case： 1.病例特点：患者系45岁中年女性，病程5月余；临床主要表现颈伸无力，呼吸困难。大约在5月前无明显诱因出现颈部和双上肢无力，表现为抬头困难，颈伸无力，双上肢上举无力，远端握力可；无肌肉疼痛、肉跳、麻木不适；自服“中药”后症状无明显改善并逐渐加重，出现了呼吸困难，咳痰困难，痰不易咳出，逐渐进展为昏迷，经插管抢救后神志转清，外院资料提示昏迷时二氧化碳潴留。患者否认明显的晨轻暮重，症状无规律性波动，时好时差；曾至多家医院就诊，先后行新斯的明试验、头颅颈椎磁共振及神经节苷脂相关抗体均未见明显异常，考虑诊断“1.四肢乏力，胸闷气促查因：炎性肌病？重症肌无力？2.Ⅱ型呼吸衰竭；呼吸性酸中毒；3.高血压3级 很高危”予以呼吸支持、抗感染及对症治疗后症状好转。近期再次出现呼吸困难，6天前患者再次昏迷在当地医院予机械通气、抗感染等对症治疗后为求进一步诊治来我院。患者起病来，食欲、睡眠欠佳，二便大致正常，体重近5月来减轻10余kg。 2.既往史：既往有高血压病史5年，血压最高150/？平素未规律服药；否认糖尿病及冠心病史，否认手术、外伤史；否认输血史及血制品输注史，否认药物过敏史，无肝炎、结核病及其传染病接触史，父母及8个兄弟姐妹均无类似病史，预防接种史不详； 3.体格检查：T:36.6℃ P:89次/分 R:20次/分 BP:173/113mmhg。神志清楚，精神状态一般，查体合作，对答切题。口唇无发绀，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。呼吸运动双侧减弱，肋间隙未见异常，语颤左右侧减弱。双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动、心浊音界无异常，心率89次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。神经系统检查：神清语利，眼睑闭合可，无眼睑下垂，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，颈伸、耸肩转颈轻度无力；四肢肌力5级、肌张力正常，双手骨间肌、双下肢胫前肌不同程度萎缩；深浅感觉正常，四肢腱反射正常，双侧巴氏征、霍夫曼征、查多克征等病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。 4.辅助检查：当地医院：胸部CT：1.左下肺舌段及双下肺散在炎症；2.部分支气管管壁增厚，考虑支气管炎。神经节苷脂相关抗体阴性； 二、拟诊讨论：以上资料考虑什么疾病呢？根据患者中年女性，慢性起病，反复发作，主要表现为颈部肌肉无力，定性方面，需要从肌病本身、周围神经、神经肌肉接头、中枢神经逐一排除。并借助肌电图、副肿瘤相关抗体等相关辅助检查明确诊断。入院后完善血气分析提示二氧化碳潴留，胸部CT示肺部感染及胸腔积液均提示呼吸肌无力，颈伸和耸肩无力提示胸锁乳突肌、斜方肌无力，因此定位主要在颈部上下的肌群。定性方面患者常规生化肌酶及外院肌酶始终不高，肌电图亦无肌源性改变，因此肌病不好考虑。周围神经方面无手套袜套样感觉障碍，肌电图也无周围神经损害表现。中枢神经方面外院头颅、颈髓磁共振也是正常，患者也无椎体束征。通过上述分析考虑来考虑去还是在神经肌肉接头可能性大。但是，患者新斯的明试验阴性，也无晨轻暮重特点，似乎跟典型重症肌无力不符合。然而通过以上分析其他疾病更没有支持点，所以临床还是定位在神经肌肉接头可能性大。于是两手准备，既然不像典型重症肌无力，那就筛查神经肌肉相关少见抗体（除了AChR抗体还同时查其它相关抗体），如上述无果再行线粒体肌病的筛查。结果回报果然有阳性发现： 疑问：该患者既没有晨轻暮重，新斯的明试验阴性，重频肌电图也无异常，我们能诊断重症肌无力吗？通过复习相关文献及科室讨论发现这类特殊抗体的重症肌无力确实有不一样之处：1.严重的面咽无力，累及肌肉在长期过程中会出现萎缩；2.往往表现为显著的颈部和呼吸肌无力（见下图），很容易进展为危象；3.四肢无力往往为轻度；4.胆碱酯酶抑制剂治疗效果不佳；5.可自发缓解；6.肌电图重频阳性率低，面肌和斜方肌可提高阳性率；7.几乎不与AChR抗体同时阳性。其作用机制目前仍未完全阐明，MuSK 是一种表达于突触后膜的跨膜蛋白 ，其在促进突触成熟 、维持神经肌肉接头正常结构和 AChR 聚集中具有重要作用。其中，比较统一的意见是其干扰AChR在突触后膜的聚集从而致病。 该患者符合上述特点，最后经科室讨论后一致认为最后诊断为：重症肌无力（MuSK抗体阳性） 讨论 重症肌无力是一种神经-肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。发病机制主要是由于神经-肌肉接头突触后膜上AChR受损引起。临床上表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻。随着精准医疗的发展，目前可以检测血清中的相关抗体。最常见的是AChR抗体。也有少见的抗体，如MuSK抗体、LRP4等新型抗体。临床上分型也是逐渐更新。从Osserman分型到MGFA分型，再到新的以抗体类型的分型（以免疫为基础）。作用机制目前仍未完全阐明，MuSK 是一种表达于突触后膜的跨膜蛋白 ，其在促进突触成熟 、维持神经肌肉接头正常结构和 AChR 聚集中具有重要作用。其中，比较统一的意见是其干扰AChR在突触后膜的聚集从而致病。从图中可知它的特征性表现就是累及颈部或球部肌肉，临床表现就是标题所说的低头、屈颈和憋气呼吸困难。就像一个低着头、心里憋气不服的受批评者！让人想到日本当年接受投降的样子。 最后，正如图中可知在神经肌肉接头处的各种蛋白异常均有可能引起传递障碍而致病。相信随着医学不断进步，今后也许会有更多的新型抗体被发现，我们对该病的认识也会更加深入。 |
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