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经方自检单 自检日期（年月日）： 1.姓名：李 2.现住城市： 山西长治 工作生活地潮湿、阴冷吗：阴冷 3.年龄：42 4.性别：男 5.身高：175 心率：69 体重： 135 血压：127/87 体温：36.6 6.主诉（求诊最主要的原因和症状，何时开始，如何开始，病状）：去年开始半夜失眠，焦虑，烦躁，今年近一个月以来特别严重，经常烦躁，然后就用手，木棍敲头自虐，自残，或者是撞墙 7.既往病史及治疗情况（如肝炎、糖尿病、高血压、（偶尔高）胆结石等等，吃过什么药）： 8.太阳病：有相应的症状，在（）内做标记，没有空着，不确定的多写点理由。 恶寒（ ✔ ） 恶风（ ） 颈部不适（ ✔） 有汗（✔ ） 腰背酸疼（ ） 手脚酸疼（ ） 小腿抽筋（ ） 后脑病（ ） 咽喉痒（✔ ） 头晕沉（✔ ） 颈后巴掌大地方冷（ ） 鼻塞（✔ ） 流清涕（ ✔ ） 遗尿（ ） 小便不畅（ ） 9.少阳病：有相应的症状，在（）内做标记，没有空着，不确定的多写点理由。 忽冷忽热（✔ ） 偏头痛（ ） 反胃欲吐疼（ ✔ ） 耳鸣（ ） 耳重（ ） 两耳难受（ ） 头晕或眩（ ） 肋下微胀（ ） 肩膀酸（ ） 半夜喝水（ ✔ ） 晚上口苦（ ） 起床口干或口苦（✔ ） 喜独处（ ✔） 郁闷或焦虑（✔ ） 脾气大，情绪易激动，或常不开心（✔ ） 10.阳明病：有相应的症状，在（）内做标记，没有空着，不确定的多写点理由。 怕热（ ） 燥渴（ ） 咽干（ ✔ ） 有目疾（ ） 便秘（ ） 屁臭（ ） 屁多（ ） 屁响（ ✔ ） 腹痛（ ） 无汗（ ） 尿频（ ） 易醒（✔ ） 喜冷饮（ ） 前额痛（ ） 鼻敏感（ ） 牙龈痛（ ✔ ） 食量大（ ） 便粘（ ） 便干（ ） 便不畅（ ） 便粒状（ ✔ ） 微微出汗（ ） 身体发热（ ） 白天口苦（ ） 脸上油垢（ ✔ ） 黄鼻涕（ ） 黄或青痰（ ） 睡觉磨牙（ ） 胸闷或痛（ ） 食道烧灼感（✔ ） 晚间烦躁（ ✔ ） 绕脐痛（ ） 头颈汗多（ ✔ ） 手足掌心出汗（✔ ） 身体骚痒（ ） 11.太阴病：有相应的症状，在（）内做标记，没有空着，不确定的多写点理由。 怕冷（ 膝盖冷，困✔ ） 畏风（ ） 便溏（大便不成形）（ ） 泄泻（ ） 腹胀（ ） 心悸（✔ ） 容易饥饿（ ） 喜温饮（ ） 四肢乏力（ ✔） 饭后腹胀（ ） 刷牙流血（ ） 眼睑乏力（ ） 饿了发抖（ ） 小便泡沫（✔ ） 口腔馈疡（ ） 昏昏欲睡（✔ ） 上肢水肿（ ） 12.少阴病：有相应的症状，在（）内做标记，没有空着，不确定的多写点理由。 白天犯困（✔ ） 咽疼（ ） 盗汗（睡着了出汗）（ ） 白痰（ ） 健忘（✔ ） 下肢水肿（ ） 彻夜不眠（后半夜失眠 ） 腰酸冷（ ） 手足寒（ ） 13.厥阴病：有相应的症状，在（）内做标记，没有空着，不确定的多写点理由。 头顶痛（ ） 身体冰冷（膝盖出感觉冷 ） 吐冷沫（ ） 少腹（小腹）冷痛（ ） 心慌（ ✔ ） 手冷过肘（ ） 脚冷过膝（ ） 14.妇科病：有相应的症状，在（）内做标记，没有空着，不确定的多写点理由。 痛经（ ） 白带（ ） 黄带（ ） 赤带（ ） 月经血块少（ ） 月经血块多（ ） 是否闭经（ ） 月经迟（ ） 月经早（ ） 月经量多（ ） 月经量少（ ） 15.月经周期（ ）天，有规律否： 16.舌象的照片2张（关美颜，自然光，能看清是湿润还是干燥，能看见舌根、喉咙。1张正面，1张舌下）：  |
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