经方自检单（六经）

1.姓名：

2.现住城市：

工作生活地方潮湿吗：

3.年龄：

4.性别：

5.身高：

体重：

血压：   

心跳：      

体温：

6.主诉（求诊最主要的原因和症状，何时开始，如何开始，病状）：

7.既往病史及治疗情况（如肝炎、糖尿病、高血压、胆结石等等，吃过什么药）：

8.太阳病：有相应的症状，在（   ）内写有即可，没有空着。

（  ）恶寒

（  ）恶风

（  ）颈部不适

（  ）有汗

（  ）腰背酸疼

（  ）手脚酸疼

（  ）小腿抽筋

（  ）后脑病

（  ）咽喉痒

（  ）头晕沉

（  ）颈后巴掌大地方冷

（  ）鼻塞

（  ）流清涕

（  ）遗尿

（  ）小便不畅

9.少阳病：有相应的症状，在（   ）内写有即可，没有空着。

（  ）忽冷忽热

（  ）偏头痛

（  ）反胃欲吐疼

（  ）耳鸣

（  ）耳重

（  ）两耳难受

（  ）头晕或眩

（  ）肋下微胀

（  ）肩膀酸

（  ）半夜喝水

（  ）晚上口苦

（  ）起床口干或口苦

（  ）喜独处

（  ）郁闷或焦虑

10.阳明病：有相应的症状，在（   ）内写有即可，没有空着。

（  ）怕热

（  ）燥渴

（  ）咽干

（  ）有目疾

（  ）便秘

（  ）屁臭

（  ）屁多

（  ）屁响

（  ）腹痛

（  ）无汗

（  ）尿频

（  ）易醒

（  ）喜冷饮

（  ）前额痛

（  ）鼻敏感

（  ）牙龈痛

（  ）食量大

（  ）便粘

（  ）便干

（  ）便不畅

（  ）便粒状

（  ）微微出汗

（  ）身体发热

（  ）白天口苦

（  ）脸上油垢

（  ）黄鼻涕

（  ）黄或青痰

（  ）睡觉磨牙

（  ）胸闷或痛

（  ）食道烧灼感

（  ）晚间烦躁

（  ）绕脐痛

（  ）头颈汗多

（  ）手足掌心出汗

（  ）身体骚痒

11.太阴病：有相应的症状，在（   ）内写有即可，没有空着。

（  ）怕冷

（  ）畏风

（  ）便溏（大便不成形）

（  ）泄泻

（  ）腹胀

（  ）心悸

（  ）容易饥饿

（  ）喜温饮

（  ）四肢乏力

（  ）饭后腹胀

（  ）刷牙流血

（  ）眼睑乏力

（  ）饿了发抖

（  ）小便泡沫

（  ）口腔馈疡

（  ）昏昏欲睡

（  ）上肢水肿

12.少阴病：有相应的症状，在（   ）内写有即可，没有空着。

（  ）白天犯困

（  ）咽疼

（  ）盗汗（睡着了出汗）

（  ）白痰

（  ）健忘

（  ）下肢水肿

（  ）彻夜不眠

（  ）腰酸冷

（  ）手足寒

13.厥阴病：有相应的症状，在（   ）内写有即可，没有空着。

（  ）头顶痛

（  ）身体冰冷

（  ）吐冷沫

（  ）少腹（小腹）冷痛

（  ）心慌

（  ）手冷过肘

（  ）脚冷过膝

14.妇科病：有相应的症状，在（   ）内写有即可，没有空着。

（  ）痛经

（  ）白带

（  ）黄带

（  ）赤带

（  ）月经血块少

（  ）月经血块多

（  ）是否闭经

（  ）月经迟

（  ）月经早

（  ）月经量多

（  ）月经量少

15.月经周期（   ）天，有规律否：

16.舌象的照片2张（关掉美颜功能，自然光，能看清是湿润还是干燥，能看到喉咙。1张正面，1张舌下）：