《方剂学》学习笔记167

各论/第七章，补益剂/阴阳双补/地黄饮子（滋肾阴，补肾阳，开窍化痰）

地黄饮子

（地黄饮子《圣济总录》

【组成】熟干地黄焙（12克） 巴戟天去心  山茱萸炒  石斛去根 肉苁蓉酒浸，切焙  附子炮裂，去皮脐  五味子炒  官桂去粗皮  白茯苓去黑皮  麦门冬去心，焙   菖蒲 远志去心，各半两（15克）

【用法】上为粗末，每服三钱匕（9-15克），水一盏，加生姜三片，大枣二枚，擘破，同煎七分，去滓，食前温服（现代用法：加姜枣水煎服）。

【功用】滋肾阴，补肾阳，开窍化痰。

【主治】下元虚衰，痰浊上泛，之喑痱证。舌强不能言，足废不能用，口干不欲饮，足冷面赤，脉沉细弱。

笔记者摘自《方剂学》）

   （阴阳双补），这里根据临床的使用情况，我举具有一定代表性的选用地黄饮子，说到地黄饮子，这是个二类药。

   这个方在分类上历来有点不同，过去放在治疗中风，治风剂，治风治内风，那如果是内风，应该涉及到一个肝阳上亢、肝阳化风，这个方里用药没有熄风药，而是以补益为主的，补益和开窍结合的，化痰开窍补益，而且全方补益力量较大，所以放在补益剂，近些年来大家认为放在补益剂比较适合。前些年七八十年代，都要放在治风剂里边，所以在分类上有不同看法。

   主治证候分析，

   病机是阴阳两虚，阴阳两虚，作为窍，心窍，虚阳上浮，痰浊随之上逆，心窍闭阻，舌为心之苗窍，所以造成舌强不能言，痰浊随着浮阳上浮闭阻心窍这样造成。

   主要症状：

* 舌强不能言，足废不能用，喑痱证。

   由于阴阳不足，下元虚衰，这里包括肾阳的温阳不够，肾精的滋养不够，所以可以

* 脚废不能用，带有这种痿弱，行步极度乏力，有这个特点，这是由于失于濡养和温养，下元虚衰阴阳不足。

   那你从它这个整体表现来看，这类病人作为地黄饮子证，

* 还是畏寒为主的，可以怕冷，特别是下元虚衰，腰膝痿软，同时是有冷感。

   舌强不能语，我们说了是痰浊上泛，上泛是由于阳不足以后虚阳上浮，

* 所以既有舌强不能语，又兼有面红。

   所以它形成一种上面有热象，下面有寒象，下面寒象是阳虚失温，肾阳虚到一定程度，虚阳上浮面红，痰浊随着虚阳上浮，本身肾阳不足不能温阳化气，会产生痰浊，有这个体质特点。所以上、下同病反映出舌强不能语，足废不能用，从两者的结合本质上是虚，本虚标实，标实有痰浊闭阻。

   但现在来看不同的教材、参考书，对于这个面赤的解释有两类：

 @ 比如说面赤有的看作虚火，有阴不足才能产生虚热。

 @ 也有看作作为虚阳上浮造成，为什么？

   如果虚阳上浮，严重程度要超过阴虚生内热。所以现在报道的一些病案，一些人们看法这个（方）可以用于中风，而且这种情况出现，往往容易脱，容易产生内闭外脱，既有痰浊闭阻，又有阳气上浮以后要脱，本身他面红出汗，所以它既有一个阴阳两虚，又有一个虚阳上浮，兼有痰浊这个特点。

   外观表现上发作的时候，它可以有：

* 上热，上面面赤，甚至由于烦躁虚阳上浮，

* 下寒，腰腿即是痿废，足废不能用，又可以有冷感，清冷。

   所以看起来比较复杂，实际上本质是阴阳两虚。这是地黄饮子的病机分析。

   下元虚衰，包括阴阳两虚，痰浊上泛，这是它的一个病机。

   作为这个方来讲，

   它补肾温补下元，要从阴阳两方面入手：

* 君药是阴阳双补的两组，熟地、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天。

 @ 熟地、山茱萸，可以填精补髓，那是滋补肾阴为主的。

 @ 肉苁蓉、巴戟天也能补肾精，侧重在温肾阳，它温肾阳的温壮肾阳这个特点。

   这两方面结合，阴阳双补，是方中主要的结构。

* 那作为臣药来讲，

 @ 附子、肉桂在这里同用，当然温阳力量较强了。

 @ 附子、肉桂在这里和五味子相配合，有一种温摄浮阳作用；

 @ 五味子酸收，有温摄浮阳作用。

 @ 石斛、麦冬是养阴的，它是养肺胃之阴的，所以和熟地、山茱萸这类，滋补肝肾之阴，下焦之阴的这个不同，也体现了一种既能有清虚热，又能够体现先天后天同补。

* 这个方里佐药，

 @ 菖蒲、远志、茯苓，是用来祛痰开窍。

   菖蒲、远志是开窍常用的，同时远志能祛痰，菖蒲能够有化湿，所以既能祛痰又能够开窍。

 @ 茯苓针对这个水湿停聚产生痰是治本，可以健脾，祛湿消痰。

* 佐使药，作为姜、枣调和脾胃作药引子，调和气血。

   所以总体结构来看呢，本方温补力量较大。

   当然用这类药呢，

   还要看它阴阳亏损的侧重情况，整体上温阳为主，药性偏温，所以针对了虚阳上浮、痰浊上逆，闭阻心窍，成为一个治疗中风的又一个类型，临床常见的出现中风证以后，又一个类型，阴阳两虚，痰浊上泛，有虚阳上浮这个特点的。

   方中这个五味子，当然有些人的看法说这个证很容易脱，阴阳两虚到虚阳上浮要脱，出冷汗、面赤、面红，而且描述舌强不能语，足废不能行，足废不用，像这个呢，它有中风以后兼脱的这种特点，所以五味子、麦冬。如果出汗，有气短，可以结合人参，也有这样的一个认识。

   所以这种证型实际上中风证当中也有，中风证不等于说就是象镇肝熄风一类，挟痰的正好是象这种滋阴潜阳，单用滋阴潜阳不够的，加上以这种虚为主，虽然虚是夹杂有痰浊上泛，是以肾虚为主的，这类证型以地黄饮子，这个病例报道，侧重这方面比较多。

   从配伍特点来讲，

   标本兼顾，上下并治，但是以治本治下为主的。

   从辩证要点，

   都是一些代表性症状。喑痱证这个舌强不能语，足废不能用，足冷面赤，反映出证候两个方面，一个肾不足，肾阳不足为主，面赤，虚阳上浮。

   随证加减。

* 如果光是脚废不能用，那不需要开窍。

* 如果说喑痱证阴虚为主的，桂、附可以去掉，这个灵活的，它反映出来的几个方面，阴阳两虚刚才说有侧重啊。作为地黄饮子，原方是以阳不足为主的，那阴不足为主的，那相应它有虚热，那桂、附就可以不用了。

* 如果痰浊上泛以痰火为主的，那桂、附不能用，要清化热痰的。

* 我们说具有气虚特点的，这个方加人参更好，这是在报道讨论里有个这样看法。

   这个方运用偏于温补，从病机来说，阴阳两虚偏于阳不足。

！但是如果说气火上升包括阴虚，虚火比较突出的都不适合使用。

   补益剂呢我们就讨论到这里。整个学习应该是以一类方为主，少量的二类方。