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东南大学附属中大医院中西医结合男科主任金保方教授先后师从男科学大家徐福松教授、黄宇烽教授，学贯中西，临床坚持辨证与辨病相结合，在治疗男性不育症方面积累了丰富经验。笔者有幸侍诊左右，获益良多，兹整理如下，以飨同道。 1 病因病机《素问·六节藏象论篇》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”《素问·上古天真论篇》言：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更。二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……今五脏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣，故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳。”因肾藏精、主生殖，故补肾填精乃治疗男性不育的基本思路。金教授认为，肾之精气亏虚是男性不育症的根本病机，但男性不育迁延往往因虚致瘀，“久病入络”。《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”肾中精气亏空，蒸腾气化功能无力，致气机不畅，使血行缓滞而为瘀血。因此，瘀血阻络是重要病机。据此，金教授在补肾填精基本思路上，常佐加理气活血、化瘀通络之品，明显增强了治疗效果。 2 养精汤及其方义养精汤是根据“肾藏精，主生殖”及“阳化气，阴成形”理论而组方。方中淫羊藿温补肾阳、养精赞育；熟地黄善补滋补肾阴、填精益髓，为补肾阴之要药。两者合用，共奏填补肾精、益阴助阳之效，为君药。紫河车、黄精、沙苑子能补肾益精、养血益气；黄精更能补益“先后天之本”，补先天以资后天，补后天以养先天；黄芪配当归乃当归补血汤，为益气养血之良方；制水蛭、王不留行活血通络；煅牡蛎、荔枝核既能软坚散结，又能畅行肝肾之气。六药合用，共奏行气活血通络之功。全方配伍严谨，既能温阳益精、益气养血，又能理气活血通络。 3 典型病例案例1：患者，男，36岁，结婚4年，2014年3月5日就诊。性生活正常，未避孕未孕，曾于某院多次查精液示无精子，染色体核型46XY，精子生发基因 。性激素示：卵泡刺激素（FSH）20.31 IU/L，促黄体生成素（LH）8.92 IU/L，余正常。精浆生化-。行睾丸穿刺术未见精子。经中西医治疗1年无效。刻下：患者平素易疲乏无力，动则易汗出，腰膝酸楚疼痛，纳可，寐安，大便偏稀、每日2～3次，舌黯红，薄白，脉弦缓、右关尺无力。男科检查示：阴茎发育正常；睾丸左侧15 mL、右侧17 mL，质地正常，附睾、输精管及精索无异常。辨证为脾肾两虚证，治法：补肾健脾、活血通络。予养精汤加减：淫羊藿15 g，熟地黄10 g，制黄精10 g，紫河车10 g，沙苑子10 g，黄芪20 g，炒当归10 g，荔枝核10 g，煅牡蛎（先煎）20 g，王不留行10 g，茯苓12 g，麸炒白术10 g，防风10 g，补骨脂10 g。20剂，每日1剂，水煎服。 2014年3月26日二诊：患者疲乏无力、多汗明显减轻，大便已成形、每日2次。守方加麸炒薏苡仁15 g，继服30剂。 2014年4月25日三诊：患者疲乏无力、多汗、便溏等已愈。查精液常规离心沉渣中见13枚活动精子。舌黯红，苔薄白，脉弦细、尺无力。守方改黄精为15 g，去茯苓、麸炒白术、防风、补骨脂、麸炒薏苡仁，加鸡血藤15 g、路路通10 g。继服45剂。 2014年6月15日四诊：患者无明显不适。查精液常规示：精液2 mL，pH 7.2，密度8×106/mL，前向运动精子数（PR）50.8%，直线快速运动精子（VSL）12.5%，正常形态率60%。守方加制水蛭10 g，继服45剂以巩固疗效。并嘱患者尽快去生殖中心冷冻精子，防止治疗期间精子质量波动过大。 案例2：患者，男，28岁，结婚2年，2014年8月10日就诊。性功能及性生活频率正常，未避孕未孕。查精液常规示：精液2 mL，pH 7.6，密度10×106/mL，PR 5%，VSL 2%。内分泌、染色体、精子生发基因未见异常。女方未见异常。曾服十一酸睾酮胶丸、黄精赞育胶囊、生精胶囊治疗3个月，精液质量未见明显改善。刻诊：患者平素腰部酸痛明显，劳累后尤甚，时有耳鸣，口干，纳可，寐安，二便调，舌质黯红，少苔，脉细、尺无力。辨证为肾精亏虚、瘀血阻络证，治法：补肾填精、活血通络。予养精汤加减：淫羊藿15 g，熟地黄10 g，黄精10 g，紫河车10 g，沙苑子10 g，黄芪20 g，炒当归10 g，荔枝核10 g，煅牡蛎（先煎）20 g，王不留行10 g，制水蛭10 g，磁石（先煎）20 g。每日1剂，水煎服。二诊：患者服药30剂后诸症缓解，脉证如前。复查精液常规示：精液3 mL，pH 7.2，密度20×106/mL，PR 20%，VSL 14.5%。守方改王不留行为20 g，继服30剂后，其妻已怀孕。 4 讨论精子异常是男性不育的常见类型，由于对精子异常的原因尚不清楚，故临床治疗主要依赖医生个人经验。金教授临证强调瘀血阻络病机的重要性。研究表明，补肾活血通络中药在增加弱精子患者的精子密度、PR及精浆果糖含量方面，明显优于经典补肾生精药五子衍宗丸，且能显著提高精子头部DNA的完整性。需要注意的是，金教授强调虽然补肾活血通络法对精子异常型不育症确实有效，但对精液指标改善的程度还须由个体决定。对非梗阻性无精子症及严重少弱畸精子症而言，疗效波动性较大，而中药的作用在于能取得足够多的正常精子进行辅助生殖。对于这类患者，一旦获得较多的正常精子，应不失时机冷冻精子，适时行辅助生殖技术，不能一味追求自然受孕，以免错失良机。此外，精子的生长周期大约3个月，因此，至少要坚持治疗3个月，精子质量才可能有较大程度的改善。 本文摘自《中国中医药信息杂志》2018年第9期第107-108页。 作者 / 1陈广辉 2孙大林 2陈兵 3张新东 2邓伟民 指导：2金保方 1河北省中医院 2东南大学附属中大医院 3南京大学附属鼓楼医院
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