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脊索瘤和软骨肉瘤是罕见的伴有高的进展率或复发率局部进袭性（aggressive）的颅底肿瘤。最终，肿瘤的死亡率很高，除非其对包括一次或多次的手术切除术，分割放射治疗，和立体定向放射外科(SRS)治疗多模式治疗选项有应答反应。立体定向放射外科(SRS)已成为脊索瘤和软骨肉瘤手术切除失败后复发或残留性病变的标准治疗选择。本报告探讨立体定向放射外科(SRS)治疗这些颅底肿瘤的作用。 脊索瘤放射外科治疗 脊索瘤是浸润性肿瘤，具有较高胡复发率。它们起源自脊索胡胚胎残留和显示出硬膜上皮间质胡分化。50 ~ 60%的患者脊索瘤发生在骶尾部区域，25-35%发生在颅底区域，而15%发生在脊柱。虽然从纯组织学的角度来看，一般认为脊索瘤属于良性肿瘤的范畴，，因为它们的侵袭性性质、局部骨质破坏、高复发率，和在极少数情况下，有转移的可能性，它们往往在行为上像恶性肿瘤。他们的发病率被认为是百万分之一。 脊索瘤的治疗 原发性颅内脊索瘤是典型的治疗处理是采用根治性手术切除并在后续应用分割放射治疗(RT)或立体定向放射外科(SRS)治疗。完全切除却没有明显的并发症的发生率是不可能的，因为这些肿瘤往往包绕关键部位的血管和颅神经，或附着在脑干上。复发的肿瘤的治疗更具挑战性，显然有更糟糕的是总体的结果。脊索瘤被认为是抗放射性的肿瘤，需要累积的分割放射治疗剂量超过60Gy以降低复发率。然而，这样的剂量是由常规适形光子放射治疗提供的，可能超过邻近肿瘤的血管和神经结构的耐受。立体定向分割放射治疗使用高能光子或分割带电荷的粒子辐射(通常是质子)是两种最常用的放射治疗脊索瘤形式。Munzenrider和Liebsh报道3年的局部肿瘤率为67-88%，5年的局部肿瘤率为46-73%，10年的局部肿瘤率为54%。5年的总体生存活率为67-81%，10年的总体生存率为54%。这样的结果可能优于脊索瘤接受常规光子放射治疗后所报告的结果。应用碳离子放射治疗, Castro等报道5年的局部肿瘤控制率和总体生存率分别为63%和75%。SChulz-Ertner等人报道了96例脊索瘤患者接受碳离子放射治疗得到的5年局部肿瘤控制和总生存率分别为70%和88.5%。包括视神经的神经病变的RTOG/EORTC 3级迟发的毒副反应占4.1%。较小的颞叶损伤(RTOG/EORTC 1-2级)发生率为7.2%。质子分割放射治疗（RT）仍然是一个相对昂贵的策略，在时间范围内只有在有限数目的地方可以实施。 立体定向放射外科治疗脊索瘤 立体定向放射外科（SRS）被认为是治疗脊索瘤的一种微创性替代治疗选择(表1)。立体定向放射外科（SRS）似乎在治疗在既往手术切除后的相对较小的残留或复发的脊索瘤方面特别有价值。放射外科常结合放射治疗使用，或作为放射治疗的推量治疗. Krishnan等使用立体定向放射外科（SRS）治疗25例颅底脊索瘤患者。治疗5年后的肿瘤控制率为52%，无边缘复发的肿瘤控制率为32%。肿瘤边缘剂量≥15Gy与较长期的肿瘤控制率显著相关。Hasegawa等进行27例脊索瘤患者的立体定向放射外科（SRS）治疗。他们报告中位随访期超过59个月，5年局部肿瘤控制和总体生存率分别为42%和80%。在他们的研究系列中，只有肿瘤体积< 20 cm3 与较长的无进展生存期(PFS)显著相关。一名患者出现症状性放射副反应(ARE)，在这种情况下出现感觉丧失。Liu等报告28例残留颅底脊索瘤患者接受了中位边缘剂量为12.7Gy的立体定向放射外科治疗。平均肿瘤体积为11.4±7.4 cm3。5年总体生存率和治疗后的肿瘤控制率分别为75.8&%和21.4%。没有严重的放射副反应的报道。Kano等报道6例参与中心的结果，有71例经确认的接受伽玛刀放射外科(Gamma Knife SRS)治疗脊索瘤的患者。中位立体定向放射外科靶区体积为7.1 cm3(范围0.9 -109 cm3)，中位肿瘤边缘剂量为15.0Gy(范围9-25Gy)。在立体定向放射外科（SRS）治疗后的中位随访期为5年(0.6-14年)，有23名患者死于肿瘤进展。全组立体定向放射外科（SRS）治疗后5年精算总体生存率为80%。没有接受过分割放射治疗（RT）的患者 (n =50例)肿瘤控制率较高(93%)。既往接受过放射治疗的患者(n = 21例)肿瘤控制率降低到43%。与较长时间的患者生存相关的因素包括年龄越年轻，初次诊断到接受立体定向放射外科治疗之间的间隔越长，无既往放射治疗（RT）史， < 2处颅神经功能障碍，以及较小的肿瘤体积。全组的立体定向放射外科（SRS）治疗后5年所治疗的肿瘤控制率为66%(既往未接受过放射治疗组的肿瘤控制率为69%，既往接受过放射治疗组的肿瘤控制率为62%)。与降低肿瘤控制相关的重要的因素包括年龄较大，复发的肿瘤，既往接受过放射治疗和较大的肿瘤体积。57例有治疗前的神经功能障碍的患者中有17 例(30%)出现神经系统的改善。65例临床随访患者中31例(48%) 仍维持稳定，但17例(26%)神经系统的功能最终恶化。8例恶化是由于所治疗的肿瘤的进展，其中3例与邻近肿瘤进展有关，4例患者与治疗的放射副反应（ARE）相关，2例病人与治疗后的肿瘤进展和放射副反应（ARE）均有关。 小结 最大程度的安全地切除应是脊索瘤的首要的初始治疗方法。质子放射治疗继续在一些中心得到提倡，是因为所谓的(proported)在治疗如脊索瘤等罕见肿瘤的过程中放射生物学的有效性会有提高。此外，质子放射治疗得到提倡是因为它的出口(脑干)剂量（exit [brainstem] dose.）较低。仔细剂量计划及降低邻近关键结构的受照剂量是必要的部分是否使用粒子束(特别是通过颞叶的入口剂量[entramce dose)或现代分割光子放射技术。长期评估神经认知效果是必要的，因为相对较高的剂量能通过颞叶内的入口通道实施照射。手术切除后的立体定向放射外科（SRS）治疗也为小型至中型的脊索瘤提供一个合理的收益-风险比（benefit-to-risk）。这对初次手术切除失败的复发的肿瘤患者是很重要的选择(图1)。 图1。一例60岁的女性斜坡脊索瘤患者，接受了初次切除手术。手术切除前轴位(a)、冠状位(b)、矢状位(c) T1加权对比-增强MRI。一年后，她接受伽玛刀放射外科治疗残留/复发斜坡脊索瘤在。轴位T1- (d)和T2加权成像(e)对比增强MRI显示SRS治疗时的靶区。50%等剂量线，边缘剂量为12.5 Gy，靶体积为6.7 cm3。伽玛刀放射外科治疗3年后采集轴位(f)、冠状位(g)和矢状位(h) T1加权对比增强MRI，显示斜坡存在部分增强的病变。 软骨肉瘤的放射外科治疗 软骨肉瘤是相对缓慢生长的且有局部侵袭性的肿瘤，直到它们的自然病程的终末期前通常不会发生转移。颅骨的软骨肉瘤起源于颅底软骨基质内的原始间充质细胞。单通过影像鉴别软骨肉瘤和脊索瘤往往是困难的，但很重要，因为一般认为软骨肉瘤的预后较好。两者均倾向于在T2加权磁共振成像上是高信号。鉴别软骨肉瘤和脊索瘤需要病理小组进行特异性免疫组化染色。脊索瘤和软骨肉瘤的S-100和波形蛋白（vimentin）均为阳性。然而，脊索瘤的细胞角蛋白和内皮膜抗原等上皮标志物通常是免疫阳性，而软骨肉瘤的细胞角蛋白和内皮膜抗原两者均为阴性。在解剖学上，脊索瘤倾向于发生在更靠近中线的颅底结构。 软骨肉瘤的治疗 软骨肉瘤很少被完全切除，而且必须考虑对残留肿瘤有附加的治疗措施。Crockard 等报道17例患者单纯接受手术治疗，5年生存率为93%。Bloch等,发现只接受手术切除的患者的复发率为44%,而接受手术后再接着接受放射治疗的患者的复发率为9%。文献综述中发现560例颅内软骨肉瘤患者的5年死亡率为11.5%，中位生存时间只有24个月。复发率与肿瘤的组织学分级之间无相关性。使用质子放射治疗的其他研究也有报道，5年的总体生存率和局部肿瘤控制率为超过90%。先进的基于光子的放射治疗（RT），如调强放射治疗(IMRT)促进了对指定靶体积的剂量适形性的改善，并且增加邻近的正常组织的保护。Combs等报道的一研究系列中接受IMRT治疗的患者受照剂量从66到76Gy。他们注意到5年的无进展生存率（PFS）和生存率为100%，且颅神经功能障碍或脑干损伤。 软骨肉瘤立体定向放射外科治疗 立体定向放射外科（SRS）在软骨肉瘤治疗方面对周围结构的毒副作用较小，并发症少，比分割放射治疗更为有效(表2)。Koga等，报道4例患者接受手术切除治疗后接受立体定向放射外科（SRS）治疗的结果，中位随访期99个月。4例患者中3例(边缘剂量15、16、和20 Gy)在随访期间对肿瘤大小无明显影响。一例接受较低的12Gy的肿瘤边缘剂量,立体定向放射外科（SRS）治疗后100个月出现肿瘤复发。Hasegawa等研究接受立体定向放射外科（SRS）治疗的30例脊索瘤及7例软骨肉瘤患者。低级别软骨肉瘤患者的5年无进展生存率（PFS）为占76%。肿瘤体积明显小于20 cm3的患者有无进展生存率（PFS）的改善。Krishnan等报道4例软骨肉瘤患者，接受立体定向放射外科（SRS）治疗5年时肿瘤得到控制。Iyer等研究22例残留或复发的颅内软骨肉瘤的患者接受伽玛刀放射外科治疗。立体定向放射外科（SRS）治疗后1年、5年和10年时的的总体患者总生存率分别为95%、70%、和56%。与立体定向放射外科（SRS）治疗后的较长的生存期项关的因素包括：诊断和接受立体定向放射外科治疗之间的时间间隔较短(< 6个月)，年龄大于40岁，或一次或没有既往的手术切除。治疗后1年肿瘤控制率为91%，治疗后5年的肿瘤控制率为72%，治疗后10年的肿瘤控制率为54%。与较长的立体定向放射外科治疗后无进展生存期相关的因素包括患者年龄大于40岁，无既往接受放射治疗史。 Kano等报道一个回顾性多中心研究评估软骨肉瘤放射外科治疗后的预后。其中46例软骨肉瘤患者立体定向放射外科治疗后平均随访66个月。36例患者既往接受过手术切除，6例接受过既往的放射治疗，中位肿瘤体积为7.8 cm3(范围为0.9-41 cm3)，中位边缘剂量为15戈瑞(范围10.5-20Gy)。立体定向放射外科治疗后3年的生存率为89%，5年的生存率为86%，10年的生存率为76%。无既往放射治疗的患者(n =41例)接受SRS治疗后 3年的总体生存率为94%，5年的总体生存率为91%，10年的总体生存率为80%。无既往放射治疗史的患者组中，肿瘤体积越大，与总体生存率越低相关。无既往放射治疗史的患者组中，当肿瘤体积为<5cm3时，5年总体生存率为100%，而与之对应的是，肿瘤体积≥5 cm3，5年总体生存率为84%。立体定向放射外科（SRS）治疗后3年的无进展生存率（PFS）为88%，5年的为85%，10年的为70%。既往接受过放射治疗与无进展生存期较短显著相关。既往未接受过放射治疗的患者的无进展生存率（PFS），3年的为92%，5年的为88%在，10年的为81%。在没有接受过放射治疗的患者中，肿瘤体积较大(≥5 cm3)与无进展生存期较短显著相关。8例患者需要抢救性手术切除，3例(7%)发生放射副反应。39例接受立体定向放射外科治疗前已存在颅神经功能障碍的患者中的22例（56%）有所改善。患者在立体定向放射外科治疗后被发现有临床改善，其中包括外展神经麻痹(61%)，动眼神经麻痹(50%)，后组颅神经功能障碍(50%)，视神经神经病变(43%)，面部神经病变(38%)，滑车神经麻痹(33%)，三叉神经病变(15%)和听力丧失(10%)。 小结 在早期识别并应用多模态治疗适当的病人，提高控制软骨肉瘤肿瘤生长的能力，可能得以增强。当前的软骨肉瘤的标准治疗模式是最大程度地安全切除。立体定向放射外科治疗针对选定的软骨肉瘤病人，作为切除术后的辅助治疗是重要的治疗选择。我们发现立体定向放射外科治疗后5年的总体生存率为91%，10年的总体生存率为80%。立体定向放射外科治疗后5年的无进展生存率（PFS）为88%，10年的为81%。伽玛刀放射外科是在脑部手术切除并发症高风险相关位置的小体积软骨肉瘤患者切除术后的一种合理的辅助治疗方案(图2)。 图2.一例37岁女性右侧岩尖（petrous apex）软骨肉瘤患者接受伽玛刀放射外科治疗作为主要的手术治疗。轴位T1- (a)和T2-加权(b)对比增强MRI显示立体定向放射外科治疗时的放射外科治疗靶区。边缘剂量16Gy,50%的等剂量线，靶体积为3.4立方厘米。伽玛刀放射外科治疗5年后进行轴位T1 -(c)和T2加权(d)对比增强MRI检查显示强化病灶的部分反应。 （翻译自 Prog Neurol Surg. Basel, Karger, 2019, vol 34, pp 207–214 (DOI: 10.1159/000493066) Radiosurgery for Chordoma and Chondrosarcoma Hideyuki Kano Ajay Niranjan L. Dade Lunsford Department of Neurological Surgery, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA, USA） |
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