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太阳病外证未除而数下之，为重虚其里，邪热乘虚而入，里虚协热，遂利不止而心下痞。《伤寒贯珠集》曰：“然曰数下，则气屡上矣，曰利下不止，则虚复甚矣。虽心下痞硬，亦是正虚失运之故。”故本条乃是太阴虚寒兼太阳表邪不解的证治。桂枝人参汤方乃表里两解之法。用桂枝解外之风寒，用人参汤即理中汤以补脾虚，温散中焦寒邪的凝结，以治心下的痞硬、下利。后纳桂枝，使桂枝在这些药中有一个越出于表以解表邪的作用。人参汤先煮，煮的时间很长，才后下桂枝，桂枝煮的时间较短，所以桂枝就不会受到人参、甘草的滋腻的影响，它才能够解表，去在表的风寒。《伤寒论》应用桂枝非常广泛，《伤寒论》载方112首，用到桂枝达的41首。然只有在桂枝人参汤这里桂枝后下，可见此方桂枝后下的独特性。(沈双.读《伤寒论》桂枝人参汤桂枝后下之感悟[J].光明中医，2015，30(11)：2304-2305.) 从药物组成看，桂枝人参汤即由理中汤加桂枝组成。理中汤治疗太阴虚寒，加桂枝开太阳之表。也就是说，桂枝人参汤治疗太阴、太阳合病。基于这一认识，临床上我们可以把桂枝人参汤看作理中汤合桂枝汤的加减方。在衣不蔽体、食不果腹、缺少医药的年代里，虚寒之体又感风寒之证应当是较为常见的。理中汤合桂枝汤、理中汤合麻黄汤，或理中汤加紫苏、理中汤加防风等等，这类用方应当是较为常见的。说到这里，笔者突然想到李东垣用补中益气汤合麻黄汤化裁出治疗体虚外感之名方“麻黄人参芍药汤”。虽然用药截然不同，但组方思路与桂枝人参汤有类同。而在当今暖衣、厚味、进补成风的年代里，桂枝人参汤证较为少见。而与之相对的另外两首经方方证似乎较为多见：一是葛根黄芩黄连汤证，一是厚朴七物汤证。葛根黄芩黄连汤治疗表里皆热而下利者，桂枝人参汤治疗表里皆寒而下利者，临证可将二方对等看待。厚朴七物汤治疗里实腹满而发热者，桂枝人参汤治疗里虚腹泻而发热者，临证也可将二方对等看待。倘将桂枝看做温通阳气或温通血脉之用，桂枝人参汤用于内伤病的治疗则既不需要有在表之太阳证，也不需要有发热之见症。(高建忠.理中汤与桂枝人参汤[N].中国中医药报，2012-11-21(004).) 桂枝人参汤由桂枝、人参、干姜、白术、炙甘草五味药物组成（理中汤加桂枝），《伤寒论》里是用来治疗脾气虚寒的人又外感了寒邪所导致的病症，突出的表现就是泄泻不止，这是脾气虚寒而下陷的表现，泄下之物多是清稀寒凉，腥而不臭，并伴有不消化的食物，同时伴有胃中胀满，食欲减退。脾胃是人体气机升降的枢纽，脾升则胃降，胃降则脾升。若脾气下陷不升，称作“清气在下”，不仅是拉肚子不止，而且影响胃气的下降，就会导致胃中胀满，不思饮食，称作“浊气不降”。《黄帝内经》所说“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生瞋胀”就是指的这种情况。在这种脾胃升降失常的情况下，又有风寒外感，恶寒、发热、头痛等症状也会出现。综合观察，这是一个内有脾胃虚寒，外有感受风寒的证候，但以脾胃虚寒为主，后世把它总结为“表里皆寒”作为使用桂枝人参汤的病机。所以，张仲景用人参、干姜、白术、炙甘草四味药物温补脾胃，这四味药物组合在一起叫“理中汤”，又名“人参汤”，是专治脾胃虚寒的方剂。因外感风寒不重，只用一味桂枝解表散寒，同时桂枝也有温补中焦脾胃的作用。这就是桂枝人参汤的组方原理，所以使用这个方子必须抓住表里皆寒的病机。(陈明.理中汤与桂枝人参汤[N].中国中医药报，2014-02-14(005).) 桂枝人参汤是辨治虚寒腹泻证的基础代表方，葛根芩连汤是辨治湿热腹泻证的基础代表方，选用桂枝人参汤与葛根芩连汤合方则是辨治慢性腹泻寒证、热证、及寒热夹杂证的最佳变化用方...辨识慢性腹泻的病变证机，既有寒证热证，又有寒热夹杂证。寒热夹杂证的症状表现有的以热为主，有的以寒为主。如病变以寒为主而夹热，重用桂枝、干姜以温阳散寒，兼以黄连、黄芩以清热；病变以热为主而夹寒，重用黄连、黄芩以清热泻火，兼以桂枝、干姜以温阳散寒；病变以寒热并见为主，可用桂枝人参汤与葛根芩连汤原方用量以调治。病变以寒为主夹虚者重用人参、白术、甘草以补益中气；病变夹痰者酌情配伍燥湿化痰药；病变夹瘀者酌情配伍活血化瘀药；病变夹湿甚者重用白术健脾燥湿；病变夹清气下陷者重用桂枝、葛根以辛散升举阳气；病变以阳虚、寒湿、湿热、气虚、痰浊、瘀血夹杂者方中用人参、干姜以治阳虚。以桂枝、白术以治寒湿；以黄连、黄芩以治湿热；以人参、甘草以治气虚；以白术、桂枝温阳燥湿化浊；以桂枝温阳通经散瘀，亦可酌情配伍活血化瘀药。可见辨治病变复杂多变选用桂枝人参汤与葛根芩连汤合方，并能随机应变而调整方药用量，以治疗胃肠道疾病，感染性病变，药源性病变，肝胆胰腺疾病，以及全身性疾病等引起的慢性腹泻具有良好的治疗作用。笔者常用剂量为桂枝12g，红参10g，白术10g，干姜10g，葛根24g，黄连10g，黄芩10g，炙甘草12g。处方中用桂枝人参汤、葛根芩连汤原量，以治寒热夹杂，亦可因病证变化酌情加味用药，以治慢性腹泻病变证机属于寒热夹杂者。桂枝人参汤与葛根芩连汤合方辨治慢性腹泻病变，既可温通又可寒清，以此审证求机变化用之，在临床中治病常常是事半功倍。(王付.桂枝人参汤与葛根芩连汤合方辨治慢性腹泻的思路与方法[J].中医药通报，2016，15(06)：11-14.) 整理丨菟丝子 图片丨菟丝子 |
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