M Cinema | 陈亚进教授 腹腔镜右半肝切除术

陈亚进 教授

主任医师  博士生导师

中山大学孙逸仙纪念医院

术式

腹腔镜右半肝切除术

手术亮点

1. 手术操作标准化、流程化；思路清晰条理，步骤化繁为简, 易于普及推广；

2. 多种断肝器械组合应用，提高了手术效率。
   

01

病例介绍

术前诊断：

● 患者男性，67岁。

● 上腹部CT平扫+增强+CTA：肝右叶见团块状高低混杂密度灶，大小约93.2mm*86.5mm，边界不清，内可见不规则高密度出血灶，增强可见病灶呈“快进快出”，延迟期见假包膜强化，周围血管受压位移。动脉期示肿块后方见多个小结节状强化灶，直径约7.9mm。

影像诊断：

1.肝右叶占位，考虑肝Ca，合并少许出血，肿块后方多个小结节灶，不排除子灶可能；
2.胆囊多发息肉；
3.双肾多发囊肿，左肾结石；
4.双侧肾上腺结节，考虑腺瘤可能；
5.肝右叶肿块由肝动脉供血。

02

手术步骤

Trocar布局及入路：无刃穿刺器5孔法建立通路

1.辅助trocar，右腋前线肋缘下约2cm。

2.肝脏下缘，右锁骨中线下缘约6cm。 

3.观察孔：肚脐脐环下方。
4.距离5号trocar下方5cm。

5.位于剑突下方，镰状韧带的右侧。  

手术采用原位前入路方式，从下至上、由浅入深，先实质后韧带，沿肝内间隙精细解剖逐一结扎脉管。

术中超声定位肝中静脉及与肿瘤的关系

术中超声定位肝中静脉位置及与肿瘤的关系，以及肝中静脉右侧缘较大分支位置，有利于合理确定断肝层面，提高肝切除精准度，减少出血，彻底切除肿瘤的同时最大程度的保存肝脏功能。

解剖第一肝门

无线超声刀切除胆囊，更好的显露第一肝门；

无线超声刀打开肝十二指肠韧带Glisson鞘，向头侧解剖出肝右动脉并结扎；

在肝右动脉后方解剖结扎门静脉右支。

离断肝实质

左右半肝显现缺血分界线，术中B超定位肝中静脉走行做对比；

无线超声刀沿肝中静脉右侧缘，结合术中荧光反染指引，从下至上由浅至深离断肝实质；

胆囊床深面3cm位置肝中静脉发出较粗的V段静脉分支，其后方是右肝Glisson系统， 可吸收夹结扎V段肝中静脉分支。

鞘外离断右肝蒂

抬起尾状叶，游离下腔静脉右前方间隙；

离断尾状突的肝实质，前上方为右肝蒂后侧缘；

棕钉鞘外离断右肝蒂。

解剖第二肝门，离断肝右静脉

沿下腔静脉旁间隙向头侧游离肝实质至肝右静脉，结扎沿途肝短静脉及肝中静脉VIII段分支；

离断马库奇韧带；

解剖肝右静脉上下方工作面后，棕钉离断

游离肝周韧带，取出标本

游离右侧冠状韧带及右侧三角韧带

整块移除右半肝标本，电刀笔经脐下延长正中纵切口取出标本

肝断面检查无胆漏后放置引流管