技巧汇总 | 完全腹腔镜下复杂肝切除术

导读

完全腹腔镜下复杂肝切除术指的是包括按照Couinaud分段三段以上的肝切除术或腹腔镜下操作需要一定技巧的特殊部位的肝切除术，如肝脏的Va段、右前叶、右后叶甚至尾状叶。

由于肝门解剖的复杂性、肝脏庞大的体积造成第二肝门解剖困难、肝脏实质离断中肝静脉的大量出血，完全腹腔镜下的复杂肝切除术仍具有一定挑战性。本文将从第一肝门阻断、肝门解剖及肝脏离断过程中出血的控制等方面介绍复杂肝切除术的技巧。

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腔镜下的Pringle操作

第一肝门处预置阻断带的Pringle操作仍是预防肝脏大量出血的有效方法。理想的肝门阻断工具不仅能有效控制肝门，而且应简单易行，利于反复阻断第一肝门。目前肝门阻断多采用体内阻断的方法，将5mm阻断带穿过肝十二指肠韧带后方，套入14F套管置于第一肝门，必要时收紧阻断带，用血管夹加以阻断。由于在腔镜下操作，这种方法存在阻断不确实、占据第一肝门附近宝贵的操作空间等缺点，在反复阻断或大量出血时操作有一定困难。

外国学者Rotellar等提出经肝十二指肠韧带后方置入长度约75cm的阻断带，经远离操作部位的皮下5mm切口拖出；再将阻断带套入Tiemann 导管中，根据术中情况随时加以阻断。此导管具备一定的硬度，阻断肝门较确实，放置亦较方便；提高了手术的安全性，利于复杂腹腔镜肝切除术的开展【图1、图2】。

图1 体外肝门阻断技术中右肝肿瘤Trocar与阻断带的放置

图2 体外肝门阻断技术中左肝肿瘤Trocar与阻断带的放置

不解剖肝门的肝段血管离断术

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腔镜下的肝门解剖是一项复杂操作，时间常持续60~90min。Machado等借鉴开放手术方法，报道了Glisson鞘内途径，分别用于右肝及右肝前后叶的切除。首先切除胆囊，再沿肝门上方（A）、胆囊窝右缘（B）及第七段上通向肝门的垂直线（C）分别切开，将无创血管钳试行置入并阻断相应肝段【图3】。出现理想的缺血线后，再用Endo-GIA将适合肝段切断。这样有望避免繁杂的肝门解剖，降低腹腔镜右半肝切除尤其右后叶切除的难度与时间。在实际应用中，应注意围绕在Glisson鞘周围的肝组织非常柔软，如果无创钳置入过程中遇到较大阻力，必须重新置入，防止出现大出血【图3】。

图3 腔镜下不解剖肝门的肝段血管离断术，无创血管钳置入A、B、C三点中两点并阻断相应肝段

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 腔镜下的肝脏悬吊技术

腹腔镜下肝脏离断的方法已有较多探索。部分作者提倡通过液体输入及麻醉的控制将中心静脉压控制在4~6cm H20，以减少肝静脉的出血。由于考虑到腔镜手术中气栓的可能性，此静脉压高于开放手术中的压力（0~5cm H20）。肝脏实质离断过程繁杂且出血较多，需各种止血工具的混合应用，加上术者及助手的熟练配合。

学者Casaccia等借鉴开放手术中悬肝技术，将右肝充分游离后，充分暴露出下腔静脉前方。沿肝脏预切除线电灼出1~2cm的深沟，由肋缘下切口置入悬带，于腔静脉前方吊起肝脏，利于控制出血并指引、协助肝脏右后叶的切除。肝脏表面的预置切线防止了悬带在操作过程中滑脱，且有效指引了肝脏切除的方向。利用悬带不仅可减少出血，而且可调节肝脏位置，获得腔镜下较方便的操作方向【图4】。

图4 腹腔镜下的肝脏悬吊技术

腹腔镜超声及超声引导染色技术

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腹腔镜下7、8段的肝脏切除操作比较困难。将患者置于左侧卧位，除肋缘下外，可由肋间隙经胸腔置入Trocar。经此体位可充分显露第二肝门处肝右静脉汇入下腔静脉处。利用腹腔镜超声，不仅可对难以定位的肝脏肿瘤加以定位，而且可明确肿瘤与肝静脉的关系及供应此肝段门静脉的走向。这对于特殊部位（4a，7，8）具有较大意义。如做到完整的肝段切除，还可在超声引导下注入染料，了解此肝段的分布【图5】。

图5 腹腔镜超声导引下的肝脏7，8段切除术

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来源 | 完全腹腔镜下复杂肝切除术的手术技巧