窄ＱＲＳ波心动过速的远程心电诊断王鸿珍 刘霞 王金康 赵月琳 吕璧人 费思其 吕逸珍 崔定华 金烈 沈芳霁上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海交通大学医学院远程心电监护中心 来源于中国心脏起搏与心电生理杂志窄ＱＲＳ波心动过速是指ＱＲＳ波时限≤１２０ｍｓ，频率＞１００次／分的心动过速，其中绝大部分为阵发性室上性心动过速，极少数为分支型室性心动过速。 由于阵发性心动过速多具有突发突止的特点，发作持续时间长短不一，部分患者虽反复多次发作，却因医疗条件所限，从未记录到心动过速时的心电图，为进一步的诊断治疗带来困难。 目前国内基层医疗机构中心电图检查已基本普及，使得更多的患者能及时记录到心动过速时的心电图。随着远程心电诊断技术的发展，快速准确的诊断，使心血管疾病的诊治更为精准，尤其在诊断各种心律失常方面具有突出的优势。 上海交通大学医学院远程心电诊断中心（以下简称“远程诊断中心”）是２４ｈ在线诊断信息平台，现心电数据来源于上千家医疗机构，年心电图检查人次逾１００万。 本研究将用该远程心电诊断中心的心电数据，观察基层医疗机构中窄ＱＲＳ波心动过速的发生率和心电图特点，探讨窄ＱＲＳ波心动过速的形成机制，以及体表心电图对形成机制的诊断价值。 １ 资料与方法 １．１ 病例 １．１．１ 发作时心电图 ２０１６年１月１日至２０１７年１２月３１日，在远程心电诊断中心数据库中，筛选出所有被诊断为“阵发性室上性心动过速”的心电图。 患者来源于６８６家基层医疗机构，其中主要是社区卫生中心、乡村卫生院以及部分二级或专科医院。 １．１．２ 未发作时心电图 所有被诊断的病例，再查询在２０１６年１月１日至２０１８年１２月３１日期间，未发作时的心电图。 １．１．３ 心电图采集和初次心电图诊断 采集２０ｓ１２导联同步心电图，在自建的远程心电平台上，用心电算法进行心电参数自动测量，然后人工复核心电参数，最后人工完成心电图诊断。 １．１．４ 再次心电图诊断 所有筛选出的心电图再经两次人工复核，以排除窦性心动过速、心房扑动或颤动和室性心动过速者，并排除伴有不完全性束支阻滞者。 １．１．５ 窄ＱＲＳ波心动过速入选标准 依据ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＲＳ成人室上性心动过速处理２０１５ 指南，窄ＱＲＳ波心动过速入选标准为：ＱＲＳ波时限≤１２０ｍｓ，频率＞１４０次／分，心律规则。 １．１．６ 心电图入选标准 １２导联中所有导联图形清晰，可测量各项心电参数。有多次心电图记录者，以心动过速频率最高的或图形最为清晰的图，作为分析统计图。 １．１．７ 心动过速时Ｐ波的判断标准 依据ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＲＳ成人室上性心动过速处理２０１５ 指南，心动过速发作时的心电图，与心动过速未发作时窦性或其他室上性异位心律的心电图比较，观察其ＱＲＳ波、ＳＴ 段和Ｔ 波，若下壁导联（Ⅱ、Ⅲ和ａＶＦ）出现假ｓ波、ａＶＲ导联出现假ｒ波或Ｖ１导联出现假ｒ波，判断为Ｐ波。无未发作时心电图比较者，若以上导联出现相应的改变，判断为疑似Ｐ波。 １．２ 统计方法 用Ｅｘｃｅｌ软件处理数据，统计方法采用卡方检验和Ｔ 检验，以Ｐ＜０．０５为差异有显著性。 ２ 结果 ２．１ 一般资料 ２０１６年１月１日至２０１７年１２月３１日，心电图记录共１６７３，５４４人次，被诊断为“阵发性室上性心动过速”者共１１８４人次，总体发生率０.0７％，同期宽ＱＲＳ波心动过速的总体发生率0.0２％。 １１８４人次心电图采自于９４１例病例，其中因记录图形不佳被剔除３５例，因心动过速频率＜１４０次／分被剔除者５４例，因伴有不完全性束支阻滞被剔除７９例。 经再次人工复核诊断为“心房扑动／颤动”被剔除者４２例，经再次人工复核诊断为“室性心动过速”被剔除１７例，经再次人工复核诊断为“窦性心动过速”被剔除１例，余７１３例入选。其中９６例有两次及两次以上的心动过速心电图记录。 入选者中，男性３０４例（占４４％），女性３８１例（占５６％），余２８例性别不详。平均年龄为（５８．２±１７．６）（９～１００）岁，其中＞８０岁的高龄老年人１００例。另４８例年龄不详。心动过速频率为１７４．４±１９．９（１４０～２３８）次／分。心动过速发生前或后（至２０１８年１２月３１日），有窦性或其他室上性异位心律心电图对照者共３１６例。按有无窦性或其他室上性异位心律心电图对照，将病例分为“有对照组”和“无对照组”。 ２．２ 心电图与临床特点 ２．２．１ 有对照组 ３１６例中，有窦性心律记录者２８０例；有窦性并分别有其他室上性异位心律记录者１８例；有窦性并分别有室性心动过速记录者２例；有其他室上性异位心律记录者１８例，其中心房颤动有１４例。 ① 心动过速时有无Ｐ波： 心动过速发作时的心电图，与心动过速未发作时的心电图比较，有Ｐ波者１８５例（占５８．５％），无Ｐ波者１３１例（占４１．５％）（见图１）。 ② 心动过速时Ｐ波出现的导联： 有Ｐ波者，最常出现的导联是Ｖ１导联（１３０例，占７０．３％），其次是Ⅱ、Ⅲ和ａＶＦ导联（９７例，占５２．４％），少见的是ａＶＲ导联（９２例，占４９．７％）。Ｐ 波同时出现在Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ、ａＶＲ和Ｖ１导联者４１例（２２．２％）（见图２）；同时出现在Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ和ａＶＲ导联者２０例（１０．８％）。 ③ 心动过速时ＲＰ间期与ＰＲ间期： 有Ｐ波者，ＲＰ间期＜ＰＲ间期者多见（１４３例，占７７．３％）；ＲＰ间期≥ＰＲ间期者少见（４２例，占２２．７％）（见图３）。 ④ 心动过速时ＲＰ间期＜或≥９０ｍｓ： １４３例ＲＰ间期＜ＰＲ 间期者，ＲＰ间期＜９０ｍｓ多见（９４例，占６５．７％）（见图２）；ＲＰ间期≥９０ｍｓ少见（４９例，占３４．３％）（见图４）。 ⑤ 心室预激： 窦性心律中可见持续性或间歇性心室预激者１３例，心动过速时无Ｐ波者５例，ＲＰ间期≥９０ｍｓ者４例（见图５），ＲＰ间期＜９０ｍｓ者１例，ＲＰ间期≥ＰＲ 间期者３例，其中１例在多次心动过速发作时，分别呈宽或窄ＱＲＳ波心动过速（见图６）。 ⑥ 窦性心律中的短ＰＲ间期和ＰＲ间期延长： 窦性心律中可见短ＰＲ间期（＜１２０ｍｓ）者４例，心动过速时ＲＰ间期＜９０ｍｓ者２例，ＲＰ间期≥９０ｍｓ者１例，ＲＰ间期≥ＰＲ间期者１例。 ＰＲ间期延长（＞２００ｍｓ）者８例，心动过速时无Ｐ波者４例，ＲＰ间期＜９０ｍｓ者３例，ＲＰ间期≥９０ｍｓ者１例。 ⑦ 其他： ２例曾有宽ＱＲＳ波心动过速记录，心电图上可诊断为室性心动过速，其中１例窦性心律时可见ＱＴ间期延长。 ２．２．２ 无对照组 无对照者３９７例，心动过速时无Ｐ波者多见（２１９例，占５５．２％），其中１例心动过速时，呈宽窄ＱＲＳ波交替（见图７）。疑似有Ｐ波者少见（１７８例，占４４．８％），ＲＰ间期＜ＰＲ 间期者多见（１５３例，占８６％），ＲＰ间期≥ＰＲ间期者少见（２５例，占１４％）。
在ＲＰ间期＜ＰＲ间期者中，ＲＰ间期＜９０ｍｓ者多见（１０７例，占６０．１％），ＲＰ间期≥９０ｍｓ者少见（４６例，占２５．８％）。 ２．２．３ 有对照组和无对照组总和 两组总和的总体占有率，有Ｐ波者（３６３例，占５０．９％）多于无Ｐ波者（３５０，占４９．１％）；有Ｐ波者中，ＲＰ间期＜ＰＲ间期者（２９６例，占４１．５％）多于ＲＰ间期≥ＰＲ间期者（６７例，占９．４％）；ＲＰ间期＜ＰＲ间期者中，ＲＰ间期＜９０ｍｓ者（２０１例，占２８．２％）多于ＲＰ间期≥９０ｍｓ者（９５例，占１３．３％）。详见图８。
２．４ 影响心动过速时判断Ｐ波的因素 ２．４．１ 有无窦性或其他室上性异位心律对照 有对照组，５８．５％被判断有Ｐ波，无对照组，４４．８％被判断疑似有Ｐ波，有对照组显著高于无对照组（Ｐ＜０．００１）。 ２．４．２ 心动过速时的心率 有对照组和无对照组，心动过速时的心率见表１。无Ｐ波者的心率显著高于有Ｐ波者（表１）。
３ 讨论 根据ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＲＳ成人室上性心动过速处理２０１５指南［１］（以下简称２０１５指南），室上性心动过速主要包括窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动或颤动、房室结折返性心动过速（ＡＶＮＲＴ）、房室折返性心动过速（ＡＶＲＴ）和交界性心动过速６种。 近年来发现部分较为少见的ＱＲＳ波不宽但伴有室房分离的“希氏束旁”室性心动过速。在心电图上窦性心动过速和心房扑动或颤动，常能被确诊，本研究将这三类心动过速排除在外，同时也不包括特殊类型的室性心动过速。本研究旨在相对狭义的窄ＱＲＳ波心动过速中，分析体表心电图诊断价值，并推测窄ＱＲＳ波心动过速中，不同形成机制的占有率。 在体表心电图上分析窄ＱＲＳ波心动过速，寻找逆行Ｐ波和观察逆行Ｐ波与ＱＲＳ波的关系，有助于鉴别窄ＱＲＳ波心动过速的形成机制。 ２０１５指南建议根据逆行Ｐ波与ＱＲＳ波之间的关系，先将其分为ＲＰ间期＞ＰＲ间期，ＲＰ间期＜ＰＲ间期两大类。前者一般多为房性心动过速、持续性交接处反复性心动过速和不典型ＡＶＮＲＴ。后者再根据ＲＰ间期分为ＲＰ间期＞９０ｍｓ，ＲＰ间期＜９０ｍｓ两大类。 通常认为ＲＰ间期＞９０ｍｓ多为ＡＶＲＴ、不典型ＡＶＮＲＴ和房性心动过速，而ＲＰ间期＜９０ｍｓ为典型ＡＶＮＲＴ。典型ＡＶＮＲＴ和ＡＶＲＴ的逆Ｐ多数靠近前面的ＱＲＳ波，形成“短ＲＰ间期”心室律规整的室上性心动过速。 两者相比，ＡＶＮＲＴ的ＲＰ间期更短。过去鉴别两者的ＲＰ间期为７０ｍｓ，而２０１５指南中将该值变更为９０ｍｓ，即体表心电图中ＲＰ间期＜９０ｍｓ 者为ＡＶＮＲＴ，＞９０ ｍｓ 者为ＡＶＲＴ。 本研究中，有对照组５８．５％被判断有Ｐ波，无对照组４４．８％被判断疑似有Ｐ波，提示约半数的患者能在体表心电图上，对窄ＱＲＳ波心动过速的形成机制，做出初步的诊断。因此心动过速发作时，及时记录心电图极为重要。同时有对照组，判断有Ｐ波的比例显著高于无对照组，提示心动过速终止后再记录心电图，同样极为重要。 在有Ｐ波者中，分析Ｐ波与ＱＲＳ波之间的关系，结果是有对照组７７．３％和无对照组８６％的患者ＲＰ间期＜ＰＲ间期。提示窄ＱＲＳ波心动过速中，主要有ＡＶＮＲＴ和ＡＶＲＴ构成。 在ＲＰ间期＜ＰＲ间期者中，以ＲＰ间期９０ｍｓ为界，有对照组６５．７％和无对照组６０．１％的患者ＲＰ间期＜９０ｍｓ，提示窄ＱＲＳ波心动过速的主要构成是ＡＶＮＲＴ。 有资料认为典型ＡＶＮＲＴ（慢径路下传，快径路逆传），由于快径路的快速逆传，使心房肌与心室肌几乎同时激动，部分逆行Ｐ波可埋于ＱＲＳ波群中无法显示［３］，因此推测无Ｐ波的窄ＱＲＳ波心动过速为典型ＡＶＮＲＴ可能较大。本研究中，有对照组４１．５％和无对照组５５．２％的患者无Ｐ波。无Ｐ波和有Ｐ波且ＲＰ间期＜９０ｍｓ两者总和，提示约７０％的窄ＱＲＳ波心动过速是ＡＶＮＲＴ（见图８）。
有研究报道，ＡＶＮＲＴ和ＡＶＲＴ逆行Ｐ波落在ＱＲＳ波的终末部位，形成Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联ＱＲＳ波终末部负向的假性ｓ波，而Ｖ１导联或ａＶＲ 导联ＱＲＳ波的终末部直立的假性ｒ波［１，４－５］。本研究有对照组中，有Ｐ波者，最常出现的导联是Ｖ１导联，其次是Ⅱ、Ⅲ和ａＶＦ导联，少见的是ａＶＲ导联，与报道的结果相符。提示观察相应导联ＱＲＳ波的终末部形态，有助于发现逆行Ｐ波。 本研究的病例来自基层医疗机构，病例的年龄差异跨度大（９～１００岁），且老年人居多。提示窄ＱＲＳ波心动过速是预后相对良好的心律失常，可在年幼发病，可长期生存至高龄老人。 本文的不足之处是缺乏相关的临床资料和心电生理检查结果，尽管如此，在远程心电诊断中，仍可根据体表心电图的特点，对心动过速的形成机制做出初步的诊断，为临床进一步治疗，提供有价值的信息。
|
|
|
