|
对于合并颈动脉和颅内动脉狭窄或多重血管危险因素的非心源性缺血性卒中患者，其复发风险很高。对于这一部分患者，综合预防治疗，包括抗血小板治疗，已经被证明是有益的。不过，新型抗血小板药物，比如替格瑞洛和普拉格雷，是治疗冠脉病的有希望的药物，但是在卒中患者的随机对照试验中并未发现它们优于传统的抗血小板药物。 不同的抗血小板药物通过不同的机制发挥作用，联合用药比单药能够更加有效地预防卒中。与单独阿司匹林相比，阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板能够显著降低小卒中或高风险 TIA 患者的早期卒中复发风险。然而，几周或几个月以后，阿司匹林联合氯吡格雷降低卒中风险的作用逐渐减弱，因为大出血风险高于单药治疗，此时双联抗血小板治疗甚至是有害的。 西洛他唑，一种磷酸二酯酶3抑制剂，具有抗血小板、舒张血管、抗炎和抗增殖作用，并且比其他抗血小板药物的出血并发症更低。随机对照试验显示，西洛他唑能够降低非心源性缺血性卒中患者的卒中复发风险，严重出血的风险和安慰剂相似，仅为阿司匹林的一半。在一项纳入了卒中和其他血栓型疾病的 meta 分析中，西洛他唑与更低的总血管事件率和脑血管事件率有关（vs 安慰剂）。在另一项卒中二级预防的 meta 分析中，与阿司匹林相比西洛他唑与更低的出血性卒中有关，西洛他唑降低联合终点事件（卒中、心梗和血管性死亡），并且出血的风险更低。在日本指南中，西洛他唑被推荐为非心源性缺血性卒中二级预防的一线抗血小板药物。 双嘧达莫是另一种磷酸二酯酶抑制剂。对于缺血性卒中或 TIA，与单独阿司匹林相比，仅在随机后12周慢性期双嘧达莫联合阿司匹林显著降低缺血性卒中复发。并且，双嘧达莫联合阿司匹林增加了大出血的风险。 相反，在颅内动脉狭窄卒中患者的小型试验中，与单药阿司匹林相比或与阿司匹林联合氯吡格雷相比，西洛他唑联合阿司匹林并未增加出血风险。在一项药物洗脱冠脉支架的 meta 分析中，与阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板方案相比，阿司匹林联合氯吡格雷的基础上增加西洛他汀的三联抗血小板治疗方案并未增加出血风险。因此可以推测，在经典抗血小板药物基础增加西洛他汀也许能够提高慢性卒中患者的预防效果，而不增加出血风险。 2019年6月来自日本的Kazunori Toyoda等在 Lancet Neurology 上公布了 CSPS.com 试验结果，目的在于验乞在西洛他汀基础上联合阿司匹林或氯吡格雷（vs 阿司匹林或氯吡格雷单药）是否能够降低卒中慢性期的缺血性卒中复发风险，并且不增加出血的风险。 CSPS.com 是一项多中心、开放标签、平行组、随机对照研究，纳入的患者来自日本292家医院。纳入标准包括年龄20-85岁，按照方案治疗前8-180天内 MRI 诊断为非心源性缺血性卒中，签署知情同意书时正在服用阿司匹林或氯吡格雷单药。另外患者需要符合以下至少一项高卒中复发风险的标准：颅内大动脉（直到 A2、M2、P2段）狭窄>=50%；颅外动脉（颈动脉、ICA、VA、头臂动脉或锁骨下动脉）狭窄>=50%；ESRS 评分和 Fukuaka 卒中风险评分>=2，包括年龄>=65岁，高血压，糖尿病、慢性肾病，外周动脉病，既往缺血性卒中病史，缺血性心脏病病史，抽烟。主要排除标准包括，高风险心源性卒中的证据，抗凝治疗，MRI 禁忌，症状性非创伤性颅内出血，任何其他出血性疾病，出血倾向或凝血病。 纳入的患者按照1：1的比例随机分为两组：单一治疗组，阿司匹林81mg 或 100mg，或氯吡格雷50mg 或 100mg，每天一次；双抗治疗组，西洛他唑100mg 每天2次，联合阿司匹林或氯吡格雷（同上述剂量）每天一次。治疗持续6个月或以上，最长3.5年。主要有效性终点为症状性缺血性卒中的首次复发率。 计划纳入4000例患者，因为纳入速度太慢，纳入了1884例患者后提前终止来试验。从2013年12月13日到2017年3月31日，共1879例患者纳入到该 ITT 分析中，其中双抗治疗组932例，单一治疗组947例。 双抗治疗组和单一治疗组的重要基线信息（%）：>=2项危险因素，90%-89%；颅内动脉狭窄，30%-29%；颅外动脉狭窄，12%-14%；随机时抗血小板治疗的药物，阿司匹林41%-40%，氯吡格雷59%-60%；卒中亚型，腔梗，50%-49%；动脉粥样硬化，42%-42%；其他或原因不明，8%-9%；随机的时间，27天-25天。 在平均1.4年的随访中，双抗治疗组和单一治疗组缺血性卒中发生率分别为3%（每年2.2%）和7%（每年4.5%）（HR 0·49, 95% CI 0·31–0·76, p=0·0010）。双抗治疗组和单一治疗组发生严重或威胁生命出血的每年发生率分别为0.6%（8例）和0.9%（13例）（HR 0·66, 95% CI 0·27–1·60, p=0·35）。两组任何类型不良事件发生率类似；严重不良事件（10% vs 15%）和出血事件（4% vs 4%）也相似。胃肠道出血是最常见的出血类型，双抗治疗组和单一治疗组皆为9例，不足1%。双抗治疗组心悸或心动过速和头痛发生率更高。 最终作者认为对于高复发风险的缺血性卒中患者，与单独阿司匹林或氯吡格雷相比，西洛他唑联合阿司匹林或氯吡格雷降低缺血性卒中复发率，严重或威胁生命出血的风险相似。 文献出处： Lancet Neurol. 2019 Jun;18(6):539-548. doi: 10.1016/S1474-4422(19)30148-6. Dual antiplatelet therapy using cilostazol for secondary prevention in patients with high-risk ischaemic stroke in Japan: a multicentre, open-label, randomised controlled trial. |
|
|
来自： 昵称63784180 > 《待分类》
