解读2型糖尿病的高血糖治疗路径

本文来源于林博讲糖

2017版中国2型糖尿病防治指南中，针对高血糖治疗的药物路径进行了部分更改。

如果我们能通读2010版、2013版与2017版的指南，那么就会对这种药物治疗路径的更改有更加深刻的体会。

一、二甲双胍的一线地位稳如磐石

二甲双胍在各项临床试验中，无论是有效性还是安全性，均有优异的表现，再加上它价格亲民，因此在2型糖尿病治疗中的一线地位稳如磐石。

​各种新型降糖药物的临床试验结果，都无法撼动二甲双胍的“正宫”地位。

推荐对所有的2型糖尿病患者，如果没有禁忌证，都必选二甲双胍治疗。

有些医生会有疑义：患者很瘦，是不是也要用二甲双胍呢？

如果一个患者在出现糖尿病之前，体型就明显偏瘦，也没有腹型肥胖，那极有可能不是2型糖尿病。

对于这类患者务必详细检查胰岛功能、糖尿病自身抗体、甲状腺功能以及基因检测等，详细了解糖尿病的分型。

二、取消二线、三线、四线降糖药物的说法

二线、三线、四线的说法，不够严谨，容易造成误解，以为四线药物不如三线，三线药物不如二线。

因此，在新版指南中，取消了这种说法，而改为“单药治疗、二联治疗、三联治疗”和“胰岛素多次治疗”。

这就说明，如果二甲双胍单药控制不佳，可以联合应用其余5大类降糖药中的任何一种，排名不分先后。

这是因为，不同2型糖尿病患者的异质性非常大。

有些糖尿病患者突出表现为胰岛功能下降，有些则是严重胰岛素抵抗，有些以空腹血糖升高为主，有些以餐后血糖升高为主。

没有任何一种降糖药，可以作用于2型糖尿病所有的病理生理学缺陷。

因此，指南不再给口服降糖药使用次序排名。

但是，这并不代表着临床医生可以任意选择某一种降糖药。恰恰相反，这给临床医生提出了更高的要求！

要求临床医师“量体裁衣”，根据不同糖尿病患者的特点，个体化选择最佳的治疗方案。

譬如空腹血糖正常，而餐后血糖升高显著者，可能首选糖苷酶抑制剂。

譬如胰岛素抵抗严重者，可能首选噻唑烷二酮类。

譬如有心血管疾病患者，可能首选SGLT2抑制剂。

…………

每一种降糖药都有它特定的适合人群，没有不优秀的降糖药，只有不优秀的医师（引自附一医院杨立勇教授）。

三、三联治疗的选择

如果两种口服降糖药控制不佳，怎么加第三种口服药？

路径中指出：5大类的口服降糖药，可以自由组合。

5大类降糖药分别是：胰岛素促泌剂、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂。

1、磺脲类和格列奈类同属于胰岛素促泌剂，因此不宜同时使用。

2、二肽基肽酶IV抑制剂虽然有促胰岛素分泌的作用，但与传统促泌剂不同。且多项RCT研究证实它与传统促泌剂联用的有效性与安全性。

因此，二肽基肽酶IV抑制剂可以与磺脲类或格列奈类药物联用降糖。

3、建议在联合应用过程中，要充分考虑对体重与低血糖的影响。

譬如磺脲类与噻唑烷二酮类联用，可能会导致体重明显上升，似乎不宜组合。

但国内有关三联用药对血糖控制的长期有效性与安全性RCT的研究，寥寥可数，期待能够有更多、更高级别的RCT或者RWS证据。

四、胰岛素治疗提前，但不可随意

在本路径中，明确指出，如果二甲双胍单药控制不佳，而且体重近期内下降明显，空腹血糖>11.1mmol/L，即应考虑注射胰岛素。

但要注意细节：

起始治疗，可选用基础胰岛素或者预混胰岛素，每天1-2次。

在简易路径中并不推荐起始治疗需要应用每天多次注射胰岛素的强化方案！

如果2型糖尿病确诊，即使需要应用胰岛素，出于安全性、依从性与简便性考虑，推荐每天注射1次基础胰岛素较为合适。

鼓励联合使用口服降糖药，既能减少胰岛素的剂量需求，又能更稳地控制血糖，减少低血糖风险。

而每天4次的强化胰岛素治疗，虽然在某些临床研究中发现能够更快控制血糖，但是强化治疗对医务人员和患者双方都提出更高的要求，而且在卫生经济学方面负担更重，因此在综合权衡后，并不推荐常规使用这种方案。