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临床资料 男性52岁，突发胸痛、胸闷、喘憋、头晕入院。 影像资料及分析 【肺动脉栓塞】 图A 增强CT纵隔窗示左肺上叶及下叶肺动脉内可见充盈缺损（箭头示），肺动脉干增粗（箭示）。 图B 增强CT纵隔窗示右肺中下叶肺动脉及左肺下叶肺动脉内充盈缺损（箭头示）。 图C 増强CT纵隔窗示右心室及右心房增大（箭头示）。 （1）肺动脉栓塞是肺动脉分支被内源性或外源性栓子堵塞后发生的肺循环障碍的临床病理综合征。常见的栓子源于骨盆和下肢深静脉血栓，久病卧床，恶性肿瘤，心脏病、心功能不全，抗血栓因子缺乏，手术后，妊娠分娩，血管插管等，原发于肺动脉的血栓也可引起肺动脉栓塞。除血栓外，还可见脂肪、肿瘤栓子及气体栓子等。 （2）多数患者无明显临床症状或仅有轻微不适。 典型临床表为，患者起病急，可有突发的呼吸困难和胸痛、咯血、晕厥、咳嗽、惊恐等症状，严重者可引起低血压体克或右心衰，甚至死亡。 （3）D-血浆二聚体明显增高，有统计可达92%以上，但特异性不高。 影像学表现 CT平扫 （1）肺缺血：当肺叶或肺段动脉栓塞时，相应区域内的肺血管影纤细或减少，肺野密度减低。部分患者肺体积缩小。 （2）“马赛克”征：肺内灌注不均匀，表现为正常的肺组织代偿性高灌注与栓塞所致相应肺组织灌注下降相间存在。 （3）肺动脉主干异常：双侧多于单侧，右肺多于左肺，下肺多于上肺，较大肺动脉栓塞可显示为肺动脉主干及分支内异常密度灶，新鲜血栓多表现为高密度，陈旧性血栓多表现为低密度或钙化等。病变的肺动脉因较大血栓嵌顿而增粗，其远端血管因血流减少而变细。 （4）心影增大，以右心室增大为主，伴有肺动脉高压。 （5）可合并肺梗死，表现为肺外周胸膜下密度均匀的楔形病灶，尖端指向肺门。可出现反晕征及空洞等。 （6）胸腔积液。 急性肺栓塞的肺实变通常是由于肺实质出血和水肿。有时，可能是由于肺梗死，在肺内形成一个均匀的圆形凸影尖端朝向肺门的楔形实变的表现提示肺梗死（指的是汉氏驼峰），可出现空洞但很少。 肺梗死后演变模式被描述为“融冰”征，这一点有助于区别肺梗死和急性肺炎。可见到胸腔积液，或是独立异常，更常见于梗死和出血患者。 CT增强扫描 肺动脉内的充盈缺损或截断：扩张的肺动脉内见条状或不规则形状的充盈缺损区，CT值低于强化后的血液。 （1）中心性充盈缺损：表现为充盈缺损位于管腔的中央，周围见对比剂充盈，即双轨征。 （2）偏心性充盈缺损：表现为偏于管腔一侧的不规则充盈缺损，一侧为对比剂充盈。 （3）附壁充盈缺损：表现为充盈缺损紧贴着血管壁。 （4）完全闭塞性充盈缺损：表现为血管腔截断，相应区域肺血管分布明显减少。 陈旧血栓与新鲜血栓 （1）陈旧血栓（收缩）呈半月形凹陷充盈缺损，或附壁一壁不规则，约10%伴钙化。 （2）新鲜血栓膨松呈中心凸出充盈缺损：出现双轨征、漂浮征、蜂窝征。 宝石能谱CT采用0.5ms内80kVp和140kVp的瞬时切换技术，较传统CT具有基物质分离功能，可以进行基物质的定量测定。对肺动脉栓塞的患者，可以定量测定可疑病变区肺组织内的碘含量，如果较对侧相应肺组织的碘含量明显降低，则说明局部存在灌注缺损，可提示灌注缺损区相对应的肺动脉栓塞，从而在CT未能显示或不能确定肺动脉内的栓子时，从另一角度证实肺动脉栓塞的存在。 经验谈 一．注意有血栓、有栓子不能等同于有肺梗死或循环障碍。部分患者有血栓但缺乏相关的临床表现和梗死的影像学表现。 肺栓塞的病理改变取决于栓子的大小、部位、数目以及肺血液循环状态。 二．在高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或两侧不对称性下肢肿胀、疼痛等是重要临床线索。 三．注意关注病因，尤其是下肢深静脉血栓、心脏病、心功能不全及恶性肿瘤等最重要也是最常见的原因。 有时，我们会因查出患者肺动脉腔内栓子而疑及恶性病变，并最终查实潜在恶性肿瘤者。 即便是恶性肿瘤，肺内栓子也多为血栓，少数为瘤栓。 四．CTA检查快捷可靠应为首选，必要时可造影。CTA检查要注意： 1.患者屏气配合。 2.有条件可以采用心电门控。 3.薄层加重建基础上的仔细搜索。  参考文献：贺文 张国桢《胸部CT诊断》等。 编辑：山鹰勇涌 审核：徐 晓 |
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