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Haalthy导读 肺栓塞是常见的三大致死性心血管疾病之一，也是肺癌患者常见并发症和致死原因。 肺栓塞症状缺乏特异性，患者或家属容易误判导致就医不及时，酿成悲剧，此外肺栓塞治疗后如果没有配合长期治疗康复，容易导致栓塞反复复发，这将降低患者生活质量甚至危及生命，因此全面认识肺栓塞对患者和家属意义重大。 什么是肺栓塞？ 肺栓塞是血液中的一块固态物质（栓子）造成肺动脉阻塞，通常由血凝块（血栓）引起，也可能由其他异物引起，但很少见。 肺栓塞的危害 肺动脉将血液由心脏运送到肺脏。血液由肺脏摄取氧气并流回心脏。血液从心脏泵到身体的其他部分为组织提供氧气。 当肺动脉为栓子阻塞，血液就不能获得足够的氧气，导致患者呼吸困难。 大栓子可能引起很多阻塞以至于心脏必须用力泵血通过仍开放的肺动脉（大块肺栓塞）。 如泵出血液太少或心脏用力过度，患者会出现休克或死亡。有时血流的阻断会引起肺组织死亡（称为肺梗死）。 相比大栓子，身体通常溶解小栓子的速度更快，从而使损害降到最小。大栓子需要更长的时间来分解，故会造成更重的损害。 肺栓塞的成因和高危因素 肺栓塞多数是血栓导致的，当血流缓慢或停止时，血栓通常在腿部或盆骨静脉形成，当患者于受伤（例如股骨骨折）或大型手术后长时间保持一个姿势，亦可于腿部静脉形成。 其他原因包括更易于形成血栓的病症或血液中存在异物（例如静脉导管）。 除了血栓，肿瘤细胞团会脱落进入循环而形成栓子，感染物也可形成栓子并进入肺，当长骨骨折或骨科手术时，脂肪可从骨髓逸出到血液中，形成栓子。 肺栓塞的高危因素包括： 高龄，尤其是 60 岁以上 血液凝固功能紊乱 癌症 插入大静脉给药或营养物的导管（内置的静脉导管） 心力衰竭 瘫痪 骨盆、髋部或小腿受伤 肾病综合征 3月内行大手术 肥胖 现有的血凝块 吸烟 卒中 对照上述高危因素，我们可以看到肺癌患者天然是肺栓塞的高危人群。 急性肺栓塞的症状 首先说明急性肺栓塞有很多症状，缺乏特异性，患者和家属其实难以记住和分辨，所以患者不对劲就别犹豫，尽快送医院，犹豫就会丢命，犹豫就会丢命，犹豫就会丢命，重要的事情说三遍。 小的栓子不会造成任何症状，但当症状出现时，通常突然地发生。 急性肺栓塞症状包括：气短、胸痛、心跳加速、头晕或昏厥。 呼吸困难可能是唯一症状，特别是尚未形成肺梗死时。通常，呼吸频率会增快，患者感到焦虑或不安以及焦虑发作。 在部分患者中，尤其是栓子非常大的患者，首个肺栓塞症状是头晕目眩或失去意识。如果患者突然失去意识，他们的身体可能抖动，状似痉挛。血压可能降至危险程度（称作休克），皮肤可能冰凉且呈蓝色（发绀），患者可能猝死。 在老年患者中，肺栓塞首发症状可能是意识模糊或精神功能恶化。 肺梗死症状 当肺栓塞阻塞肺血管导致部分肺组织死亡，则称作肺梗死。 导致肺梗死的栓子通常都很小。肺梗死的症状可能数小时后出现。 如果发生肺梗死，患者会出现咳嗽，并有痰中带血，吸气时胸部锐痛，部分病例出现发热。肺梗死症状持续几天，但通常每天变得温和一点。 慢性肺栓塞症状 对于小型肺栓塞反复发作（慢性肺栓塞）的患者，其肺部血管的血压会增加（肺动脉高压）。 其会导致呼吸困难、脚踝或下肢肿胀和虚弱等症状，可在数周、数月或数年内逐渐加重。 肺栓塞难以诊断 医生会根据患者的症状和危险因素而怀疑存在肺栓塞，如近期内做过手术，卧床时间过长，或有形成血凝块的遗传倾向。 大的肺栓塞对于医生来说更容易诊断，特别是当患者有腿部血栓征象等可能导致肺栓塞的明显预兆时。 然而，许多病例没有症状或症状不典型，这是肺栓塞通常难以诊断的重要原因。 部分常规检测可提供肺栓塞形成的线索。然而，这些检测无法确切诊断是否真正出现肺栓塞。 肺栓塞诊查 医生首先根据患者的肺栓塞风险、症状严重度及早期检测结果（比如胸部 X 光、心电图和血氧含量）等信息判断肺栓塞的可能性。 如果肺栓塞的可能性不大，通常只会做血液 D-二聚体检测，如果D-二聚体水平正常，则出现肺栓塞的可能性极低。 然而，虽然D-二聚体水平较低意味着不可能患肺栓塞，但水平较高也不一定意味着患肺栓塞。 感染或受伤等其他疾病也可能导致 D-二聚体水平升高，因此还需要进行其他测试以便确诊。 如果肺栓塞可能性大或 D-二聚体测试结果异常，则应进行其他检测，通常是以下一种或多种检测： 1、腿部超声检查是无创性的，能确定肺栓塞的常见来源——腿部凝块。然而，该检查未发现凝块也不能排除肺栓塞。 如果超声检查发现血凝块，通常按肺栓塞予以治疗而不需进一步做检查，因为两种病症的治疗方式相同。 2、CT 血管造影是一种 CT 扫描。无创性的 CT 血管造影可迅速、相当准确地发现大的凝块。 在此检查中，造影剂注入静脉。造影剂进入肺，CT扫描机生成动脉血液的图像以确定是否有肺栓塞阻塞血流。 CT 血管造影是最常用的诊断肺栓塞的图像检查。 3、肺灌注扫描是一种无创性、相当准确但需要很长时间的 CT 扫描。微小的放射活性物质注入静脉流经肺脏，显示肺的血液（灌注）供应轮廓。 完全正常的扫描结果通常提示患者没有明显的血管阻塞。异常扫描支持肺栓塞的可能性，但也可能是肺气肿等其他疾病，这类疾病也可造成肺组织受损区域血流减少。 通常，肺灌注扫描和肺通气扫描同时进行。 患者吸入一种无害气体，其中包括能分布于肺部小气囊（肺泡）的微量放射性物质。在扫描仪上就能看到二氧化碳排出以及摄入氧气的区域。 将这一扫描结果与灌注扫描显示的血供部位结果相比较，医生常依据通气和血流灌注的不匹配而判断有无肺栓塞。 如果患者有无法使用 CT 血管造影的肾病，医生有时会使用肺灌注扫描，因为 CT 所用造影剂会进一步损伤肾脏。 肺栓塞的预防 由于肺栓塞很危险，而治疗方法有限，所以尽量避免有肺栓塞危险的患者发生静脉血凝块形成。 1、运动与饮食 总的来说，易于发生血凝块的患者应尽量增加活动量，如长时间坐飞机旅行时，应每两个小时站起来在周围活动一下，长期卧床的患者也应多进行下肢伸屈活动。 手术后的急性肺栓塞多发生在手术后的第2-6天，因此手术后的患者，病情允许的话应尽快开始活动： 一般全麻清醒后即可开始手指、手腕、脚趾和脚腕等的主动活动，4小时后患者即可在护理人员指导下进行双下肢屈伸等运动，每2小时做一次。术后24-48小时，护理人员会鼓励患者下床活动，随时间推移逐渐增加活动量。 此外术后疼痛是应激反应的一个重要表现，疼痛使免疫功能下降，凝血功能异常，易导致血栓形成，也不利于早期活动。 大手术的病人可以适当使用镇痛剂或使用自控镇痛泵以缓解疼痛，达到早期活动的目的。 用力排便易使已形成的栓子在未溶解时脱落，导致肺栓塞。故保持大便通畅，防止便秘在预防肺栓塞中非常重要，患者要养成定时排便的习惯，多进食富含膳食纤维的食物，每天饮足够的水。 2、药物预防 对于高龄、吸烟史长和血液黏滞性高等易发静脉血栓患者，可在病情允许的情况下预防性应用小剂量抗凝药，防止血栓形成。常用的抗凝药有肝素和华法林： 肝素分为两种：传统和低分子量。传统和低分子量肝素效果相同。 肝素是最广泛应用的药物，用来减少大手术特别是小腿手术后局部静脉栓子形成的可能性。术后 6 至 12 小时内皮下注射小剂量肝素，理想情况下，可注射额外剂量的肝素直到患者能起身下床行走为止。 有肺栓塞高危险因素的住院患者（如有心力衰竭、卧床、肥胖或既往有过血凝块病史）即使不进行手术，使用小剂量肝素也会有好处。小剂量肝素不会增加严重出血性并发症的发生频率，但可引起伤口处血管少量渗血。 华法林是一种口服抗凝血药，可给予具有一项或多项危险因素的患者服用。接受了特定类型手术（尤其是可能导致凝块的手术）的患者也会服用该药，比如接受股骨骨折或关节置换手术。华法林治疗需持续数周或数月。对于这种情况，低分子肝素亦有效果。 较新的抗凝血药包括磺达肝素、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班，以及抑制血凝块形成的一种物质达比加群。这些药物具有预防效果，且在某些情况下比华法林更安全。 3、器械预防 压迫性弹力袜和间断性空气加压装置能提供有规律的外压以保证下肢的血流通畅。然而，对进行髋和膝部手术的患者单独使用这样的装置尚不足以预防栓子的形成。 对于患肺栓塞风险较高及由于出血风险较高而无法服用抗凝血药的患者，可在心脏与下腔静脉之间的大血管内放置滤器（称为下腔静脉滤器），使血液从下肢返回心脏。这个滤器可以捕获血栓，防止其到达肺部。 肺栓塞的治疗 1、对症支持治疗 肺栓塞治疗首先是治疗症状。 如血氧水平低则予吸氧。止痛药用来缓解疼痛。如果血压低则予静脉补液，有时予以升压药。如发生呼吸衰竭可能需要机械通气。 2、抗凝治疗 抗凝药物用以防止已经形成的血栓继续增大和防止新的血栓形成。 药物方案包括华法林或较新的抗凝血药，比如阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班和达比加群。但如果使用依度沙班或达比加群，医生必须在治疗的前 5 至 10 天（通过静脉或皮下注射）提供肝素治疗，然后才能提供依度沙班或达比加群，有时这意味着患者必须住院。 选择华法令治疗时，治疗的前 5 至 10 天使用肝素和华法林均可，然后单独使用华法林。 华法林治疗需要做定期血液检测，确保血液足够稀薄以免形成凝块，但又不会太稀薄导致出血倾向（称作抗凝药过量使用）。 通常会根据血液测试结果调整华法林剂量。而且，华法林还会与许多不同类型的食物和其他药物发生作用，从而可能导致血液过于稀薄或浓厚。如果抗凝药过量使用，体内许多器官会发生严重出血。 由于许多药物可以同华法林相互作用，使用抗凝药的患者在使用任何其他药物前需和医生核对，这些药物包括非处方药对乙酰氨基酚或阿斯匹林，草药制剂和保健品。 需要定量或避免食用富含维生素 K（影响血凝）的食物，如西兰花、菠菜、甘蓝类蔬菜、肝脏、葡萄柚（西柚）和绿茶。 较新的抗凝血药（比如阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班和达比加群）相比肝素或华法林有几项好处：同肝素一样，这些药物可以口服，但不需要进行剂量调整和测试，以监控抗凝血药的含量。 此外，这些药物一般不与食物或其他药物相互作用，且与华法林相比，很少会导致严重出血。利伐沙班始终应与食物一起服用。 抗凝药物需用多长时间取决于患者的状况。如肺栓塞是由暂时的易患因素如手术引起，可治疗 3 个月。 如果是由长期的原因引起，如长期卧床，治疗通常持续 6～12 个月，但有时必须无限期地持续进行，例如，反复发生肺栓塞者，常由遗传性凝血障碍或癌症所致，通常需要不定期地使用抗凝血药。 总之抗凝治疗需谨遵医嘱，定期检查，不可擅自停药。 3、溶栓治疗 链激酶、尿激酶和重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂等溶栓药物（“血栓疏通药物”）能促血凝块破裂和溶解。 由于这些药物会导致危险或致命出血，一般只用于因肺栓塞导致有死亡风险的患者。 在一些极端情况下，如患者在前 2 周内进行手术、怀孕、卒中或有过度出血倾向，则不能使用这类药物。 4、物理治疗 如果患者有存在大块肺栓塞导致死亡的风险，在一些医院，医生会试图将导管插入肺动脉粉碎栓子。 在严重栓塞的部分情况下，可能需要通过手术从肺动脉取出栓塞以挽救生命。 手术也可用于取出长期存在而引起持续呼吸困难和肺动脉高压的肺动脉凝块。 对使用抗凝药后血栓复发、不能使用抗凝药或引起严重出血者，可通过手术在腹部大静脉中植入滤器以阻止血凝块进入肺动脉。 肺栓塞治疗后的定期复查 除了由强烈的短暂/可逆风险因素引起的急性肺栓塞外，在第一次肺栓塞发作后存在终生静脉血栓栓塞复发风险。 因此，在抗凝治疗3-6个月后患者需要重新检查，权衡持续治疗的益处与风险，并决定抗凝治疗的时间和剂量，同时考虑患者的意愿。 建议定期进行后续检查，例如：每年一次。 定期复查时医生除了检查静脉血栓复发、癌症或抗凝出血并发症的迹象外，还会询问患者是否存在持续性或新发的呼吸困难或功能受限。如果是，则实施分阶段诊断检查以排除肺动脉高压或慢性血栓栓塞性疾病，并检测/治疗合并症。 在无症状患者中不常规推荐影像检查，但有肺动脉高压发展风险的患者可以考虑定期影像检查。 总的来说，肺癌患者是肺栓塞高危人群，对肺栓塞的预防和治疗需贯彻整个病程，不能掉以轻心。 参考资料： 1、墨沙东诊疗手册-大众版 https://www./zh/%E9%A6%96%E9%A1%B5/%E8%82%BA%E5%8F%8A%E6%B0%94%E9%81%93%E7%96%BE%E7%97%85/%E8%82%BA%E6%A0%93%E5%A1%9E/%E8%82%BA%E6%A0%93%E5%A1%9E 2、许哲等，胸外科术后急性肺栓塞的诊断与治疗——附37例胸外术后急性肺栓塞病例的诊治经验 https://www.ncbi.nlm./pmc/articles/PMC6189021/ 3、上海市胸科医院心脏中心 何奔、李艳杰，ESC 2019｜急性肺栓塞指南更新要点解读 http://www.sohu.com/a/338021289_186367 |
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