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2013 年第 65 题 内科学 A 型题 伴有血液动力学紊乱的大面积肺栓塞的溶栓治疗时间窗是 A. ≦ 3 天 B. ≦ 7 天 C. ≦ 14 天 D. ≦ 30 天 题目解析 1. 肺血栓栓塞症的溶栓治疗时间窗为起病的 14 天以内。 2. 急性心肌梗死的溶栓治疗时间窗为起病的 12～24 小时以内。 本题答案 C 考点讲解 【2016 年大纲 内科学（四）呼吸系统疾病 9. 肺血栓栓塞性疾病的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗】 音频讲解请点击这里哦 1. 肺血栓栓塞是肺栓塞最常见的类型。血栓栓子主要来自于下肢深静脉所形成的血栓脱落所致。 同步记：栓子是指堵塞血管腔的异常物质，包括血栓、脂肪、空气、羊水等，以血栓栓子最常见。在一些情况下，血液发生凝固或血液中的有形成分析出可以形成血栓，若血栓脱落堵塞了血管腔则成为血栓栓子。 2. 下肢深静脉血栓形成的危险因素有任何导致静脉系统内皮损伤、静脉血液淤滞、血液呈高凝状态的原因，例如骨折、创伤、手术、穿刺插管、恶性肿瘤、高龄等，其中年龄是独立的危险因素。 3. 肺栓塞的典型临床表现是：胸痛、咯血、呼吸困难三联征，见于 20% 的患者。 （1）胸痛的性质类似心绞痛、胸膜炎性胸痛。 （2）咯血的量一般为少量。 （3）呼吸困难是肺栓塞最常见的临床表现。 4. 肺栓塞引起肺动脉高压后，可导致 P2 亢进。右心功能不全的代偿期可有三尖瓣区收缩期杂音、剑突下心脏收缩期搏动、颈静脉充盈，若出现三尖瓣区舒张期杂音、肝颈静脉反流征阳性、肝大、腹水、右心奔马律等表现时，提示右心功能失代偿。 5. 血浆 D-二聚体可用于肺栓塞的排除诊断，因其敏感性高、特异性差。若<500ug/L 有排除诊断价值。 6. 螺旋 CT 肺动脉造影（CTPA）是肺栓塞首选的确诊检查。 （1）直接征象 肺动脉内出现低密度充盈缺损。 （2）间接征象 尖端指向肺门的楔形密度增高影、条带状或盘状高密度影、中心肺动脉扩张而远端血管减少。 7. 放射性核素肺通气/血流灌注扫描是诊断肺栓塞的重要方法，可见肺血流灌注缺损，与通气显像不匹配。 8. 肺栓塞患者的初期由于过度通气，动脉血气分析可为 PO2↓（<80 mmHg）、PCO2↓（ < 35 mmHg）。 9. 下肢深静脉超声是确诊深静脉血栓形成的首选方法。患者下肢深静脉血栓形成后，可表现为患肢肿胀、疼痛、皮肤色素沉着。 10. 肺栓塞的治疗原则是：溶栓（最重要）、抗凝（最基础）、手术（补救）。 （1）所有患者均应进行抗凝治疗，对于血压正常、右心功能正常的低危患者仅需要抗凝。可静脉滴注普通肝素（需维持 APTT 在正常值的 1.5～2.5 倍）、或皮下注射低分子肝素、或口服华法林治疗（疗程 3～6 个月）。 注意：华法林的起效较慢，需与肝素重叠 5 天以上应用。 （2）对于低血压、右心功能不全的高危患者，必须先进行溶栓治疗后才能抗凝。溶栓的时间窗为 14 天以内，常用的药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），需要监测凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT）。 （3）对于血压正常、右心功能不全的中危患者，是否进行溶栓治疗尚无定论。 思考题 肺栓塞时高危、中危、低危患者的治疗原则是什么？ |
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