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各论/第八章，固涩剂/固表止汗/牡蛎散（敛阴止汗，益气固表） 上节课讨论到固涩剂的定义，固涩剂和补益剂所适应的证候的区别，它主要针对的是气、血、津、精的有形的一种滑脱散失，以固涩的方法为主了，在使用当中呢，一般是以虚为主，无邪的时候使用。 固表止汗以牡蛎散作为代表了， 它适应病证，固表止汗剂，适用于体虚，卫外不固，属于阴液不能内守导致的自汗、盗汗。 （牡蛎散《太平惠民和剂局方》 【组成】黄芪去苗土 麻黄根洗 牡蛎米泔浸，刷去土，火烧通赤，各一两（各30克） 【用法】上三味为粗散。每服三钱（9克），水一盏半，小麦百余粒（30克），同煎至八分，去渣热服，日二服，不拘时候（现代用法：为粗散，每服9克，加小麦30克，水煎温服；亦作汤剂，用量按原方比例酌减，加小麦30克，水煎服）。 【功用】敛阴止汗，益气固表。 【主治】体虚自汗、盗汗证。常自汗出，夜卧更甚，心悸惊剔，短气烦倦，舌淡红，脉细弱。 笔记者摘自《方剂学》） 牡蛎散这个方是一类方，这在治疗汗出，固表止汗方面这个方很有代表性，它既可以用于自汗，又可以用于盗汗，所以学习牡蛎散，学习它的形成这种机理的病理过程是重点之一，这个很重要的，这样才能体会它的用药。 这个牡蛎散证， * 它首先一个前提，往往自汗日久，体虚初期可以是气虚自汗。但用到牡蛎散，首先一个前提它强调自汗日久。 * 从短气烦倦这个表现呢，这是比较精炼的反映出气虚，短气，容易倦怠乏力。 * 而且象 @ 自汗日久，这个是反映出，白天醒着突然出汗是自汗特点，（白昼汗出，动辄尤甚者，称为自汗） @ 阴虚盗汗，汗出夜卧尤甚，本来有自汗，又有盗汗因素，到晚上当然出汗就加重。 * 心悸惊惕这是一种心阴不足以后，心阳失去潜藏，心阴不足，阴不能涵阳，心阳偏亢。 * 舌淡红，脉细弱，这个反映有气虚加阴血不足。 我们这是把自汗、盗汗分解开来，根据主治分解开来看这个症状。 但这个病机， 它是一种整体的，彼此影响的，怎么造成的过程呢，它有一个发展变化的过程，有内在的一个病理机转， - 气虚自汗它是主要表卫不固， - 汗为心之液，自汗日久以后，造成心阴的耗伤， - 随着汗出心阴耗伤，心气进一步也可以受损，从这一点来说，它加重气虚，同时汗为心之液，心阴耗伤，阴不足阳亢，那心阳偏亢，心阳失潜，使阴阳两者维系的这个平衡关系，进一步打破。 - 那阳不敛阴，偏亢，造成盗汗，这个时候是由于阴不足而阳偏亢，导致的汗出，那这类汗出呢，往往偏于晚上出汗，睡了出汗，所以这是盗汗。 - 那盗汗发生后，还可以继续啊，自汗日久又引起兼有盗汗因素，那这样加重汗出，白天就有汗出，入夜尤甚，到晚上因为又加盗汗因素加重汗出，耗气，心气耗散随着这种加重的汗出。 * 随着汗出，心阴受损，又会造成进一步的恶性循环，所以实际上它自汗日久是个很关键的。 所以这个方在临床使用的时候， * 首先它不是说有自汗或者盗汗时间较短，而是较长。 * 它这个病机有个 @ 气虚表虚不固的自汗， @ 和阴虚阳失潜藏偏亢这种盗汗的病机，可以同时出现。 首先这个病理机制要了解了，因为从主治来看，它自汗和盗汗，本科同学因为学《诊断学》的时候，把自汗、盗汗，分得非常清楚，而内在一个相互影响，气虚到阴虚相互影响继发过程，这个光从主治几句话没有反映出来。 所以实际上这里头，有这种自汗日久以后，气虚引起了阴不足，那心阳失潜，再继发了盗汗，以后可以恶性循环的加重，这是牡蛎散的一个病机的过程。 作为治疗， @ 汗出要固表，作为益气固表，针对了气虚不能卫外固摄。 @ 那心阴不足，心阳失潜，心阳偏亢呢，我们要益阴潜阳， @ 还继续在汗出呢，要敛阴止汗。 所以这个方子体现了三方面兼顾， * 既有收敛阴液止汗，这个方法是自汗、盗汗都适用的， * 又有益气固表止汗， * 又有一种滋阴潜阳，针对心阳偏亢的，这个调节阴阳来达到止盗汗。 所以应该说三个方面兼顾的。 这个方以 * 牡蛎为君，牡蛎在这里起到两个作用: @ 一个它可以滋阴潜阳，针对心阳失潜，心阴不足， @ 另外一个方面它有收涩止汗这个作用，所以两方面兼顾作为君药了。 * 黄芪看作臣药，益气实卫固表，治气虚的。 针对气虚自汗特点，当然象到自汗、盗汗日久以后，发展到这个阶段，只能说它这三方面机制，汗出很多要固涩，因为它基本没有外邪，纯虚无邪了；再加上心阳失潜偏亢，要考虑；出汗呢，固表，这几个方面兼顾，黄芪呢固表止汗。 麻黄根、浮小麦作为佐药。 * 用麻黄根有止汗作用，麻黄根侧重还是一种收涩止汗。 * 浮小麦 @ 既能养心气、养心阴，气阴兼顾的， @ 也有敛汗作用， 当然我们运用一般用浮小麦带有收涩作用，这个就是一般小麦、生小麦，可以有疏肝作用，这里一般用浮小麦了，当然你要疏肝养心阴这类，有些现在也就用小麦，当然习惯上浮小麦敛汗作用好一些。 说到麻黄根止汗呢，实际上有类似节的止汗道理，麻黄不是有说法要去节吗，因为节要止汗，所以实际上就是说可以这样看，一个麻黄下面有根，每个当中有节，按之全息的这个思想，局部是整体的缩影，那就是说每个节那一节，那个节相当于那一节里面的根，从整体来说根就相当于一个大节的下面节的地方，所以根据那个推断，根可以止汗，节也可以止汗，所以为什么用麻黄过去都需要去节，用它发汗就需要去节，如果说带节发汗力量要和缓一些。 所以牡蛎散这个方体现在治疗汗出方面，应该说三法并用，就有固涩收敛，在固涩剂了，又有滋阴潜阳，又有益气固表。 在运用方面呢， 辩证要点就体现出 * 首先一个汗出，自汗、盗汗都可以， * 它涉及到气的不足，气虚失固，同时心阳失潜，所以把心悸、短气，作为它主治方面的一个基本根据。 牡蛎散可以用于自汗，可以用于盗汗。那当然在临床所见，具体的病人的证候里，它可以有侧重。 * 如果自汗明显的，说明气虚程度这个较多，那黄芪用量可以大，还可以加人参、白术，增加益气作用，使全方成为益气固表和固涩止汗相结合的。 * 如果阴虚明显，用牡蛎滋阴潜阳，再生地、芍药这个，可以使它增加益阴的作用，穞豆衣、糯稻根这类，也有收涩止汗作用。 牡蛎散和玉屏风散的比较。 * 玉屏风散是一种基础方，临床也很难得就是就单这一个方用，所以最近到处我看贴的防治非典的方很多都用玉屏风散，利用它这个基础方，固表防御外邪，它是个基础方。 * 牡蛎散是个常用方。 * 玉屏风散这个基础方针对的是一种比较单纯的基础病机，基础病机就是气虚表卫不固，自汗或者反复易感外邪，这是气虚表卫不固是它的核心。 * 牡蛎散这个常用方， @ 那涉及到气虚表卫不固， @ 自汗日久以后，又继发这种盗汗产生的基本因素，盗汗产生的基本因素，是一种阴虚阳亢，长期出汗心阴不足，心阳失养，心阳失潜，心阳偏亢以后造成自汗、盗汗并见的这种汗出，时间长，往往还量多，反复发作，病程很长这个特点。 所以它不是一个单纯的基础病机，是个复合的。 这是（玉屏风散、牡蛎散）主治、功能就相差很大了。
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