固涩剂之固表止汗牡蛎散九仙散

邢圣公 2015-11-21

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固涩剂之固表止汗牡蛎散九仙散

固涩剂
【概念】
　　凡以固涩药物为主组成，具有收敛固涩作用，用以治疗气、血、精、津液耗散滑脱之证的方剂，统称为固涩剂，，属于“十剂”中的涩剂。
本类方“散者收之”“涩可固脱”之论立法，也是治疗滑精不禁的基本原则。
【范畴】
　　适应于耗散滑脱之证。由于病因及发病部位的不同，常见有自汗、盗汗、久咳不止、久泻不止、遗精滑泄、小便失禁、崩漏带下等。

【分类】
　　固涩剂根据所治病证的不同，分为固表止汗、敛肺止咳、涩肠固脱、涩精止遗、固崩止带五类。

①固表止汗药。多入心、肺、胃经，主治肺气不足、卫阳虚弱不能固表，汗液外泄而出现的自汗证，及阴虚火旺、内热炽盛，逼迫津液外泄所致的盗汗证。常用的药有麻黄根、浮小麦、糯稻根、碧桃干等。
②敛肺止咳药。多入肺、肾经，主治肺气虚弱或肺肾两虚的久咳虚喘证。常用药有五味子、乌梅、五倍子、罂粟壳等。
③涩肠止泻药。多入脾、胃、肾、大肠经，主治脾胃虚弱、中气下陷或脾肾阳虚所致的大肠滑脱不禁、久泻久痢及脱肛等证。常用药有诃子、赤石脂、禹余粮、肉豆蔻、石榴皮、莲子、橡实、没食子等。
④固精止遗药。多入肾经，主治肾阳不足、统摄无权、开合失司所致的遗精滑泄、遗尿尿频，甚至小便失禁等证。常用药有芡实、山茱萸、金樱子、桑螵蛸、覆盆子、益智仁、莲须等。
⑤固崩止带药。多入脾、胃、肝、肾经，主治中气虚弱、肝肾不足、冲任失调所致的白带过多、绵绵不断以及崩中漏下等出血证。常用药有海螵蛸、椿白皮等。

【配伍】　滑脱证候的根本原因在于正气虚弱，使用固涩药时，还需根据不同的病因、病位，配伍补益药，以标本兼顾。如表虚自汗者，配以益气固表药；阴虚盗汗者，配以滋阴降火药；大汗亡阳者，配以回阳固脱药。脾肾阳虚、久泻久痢者，配以温补脾肾药；阴虚火旺、梦遗滑精者，配以滋阴降火药。肾阳不足、遗精滑泄者，配以温补肾阳药。崩漏带下者，配以补气升阳、调补冲任药。肺虚久咳者，配以补益肺气、温肾纳气或培土生金药。

【应用注意事项】
　1．固涩剂是为正气内虚，耗散滑脱之证而设。在运用时，还应根据患者气、血、精液耗伤程度的不同，配伍相应的补益药，使之标本兼顾。
　2．若是元气大虚，亡阳欲脱所致的大汗淋漓，小便失禁或崩中不止，又非急用大剂参附之类回阳固脱不可，非单纯固涩所能治疗。
　3．固涩剂为正虚无邪者设，故凡外邪未去，误用固涩，则有“闭门留寇”之弊，转生他变。此外，对于由实邪所致的热病多汗，火扰遗泄，热痢初起，食滞泄泻，均非本类方剂之所宜。
4 、正虚气血津液滑脱较重者，应先以固涩（如崩漏较重者，应先以止血、再寻求病因）待病情缓解以后再治本。

固涩剂和补益剂不同，固涩剂和补益剂有区别。固涩剂很多都和补益药物相结合的，所以都是以虚证为主。都偏于虚证。在使用当中一般是以虚为主，无邪的时候使用。

固涩剂和补益剂区别
固涩剂是以固涩药为主的。在方里或者有些药既能补益又能固涩，或者有些药就是固涩为主。补益剂补益药为主。
它治疗的基础物质的不足。补益剂治疗的气血阴阳的，以气血阴阳为代表，基础物质不足。固涩剂也涉及到气血津(精，包括肾精，还有津液），这些不足。不足在于什么？补益剂往往是一种无形的消耗，在慢性疾病过程当中，一种无形的消耗为主的。而固涩剂是气血津精滑脱散失的这类证候。这种滑脱散失是有形的消耗，是看得到的。出汗，自汗、盗汗；或肠滑失禁泄泻，久泻久痢，像久咳肺虚肺气耗伤，肺气失敛，造成久咳、喘，这你看得到。还有包括遗精、遗尿，或者月经过多带下量多等等，都是一种气血津精有形的滑脱散失。

第一节固表止汗
　　固表止汗剂（汗为心之液，由精气所化，不可过泻），适用于体虚卫外不固，阴液不能内守的自汗、盗汗，常用黄芪、牡蛎、麻黄根等固表止汗药物为主组成方剂。
　　以汗出增多为主要症状的病理变化，主要由以下原因所引起。
　　 1．肺气不足：肺与皮毛相表里，肺气不足之人，肌表疏松，表卫不固，腠理开泄而致
　　　　自汗。
　　 2．营卫不和：营卫不和，卫外失司，而致汗出。
　　 3．阴虚火旺：烦劳过度，亡血失精，或邪热耗阴，以致阴精亏虚，虚火内生，阴津被
　　　　扰，不能自藏而外泄作汗。
　　 4．邪热郁蒸：情志不舒，肝气郁结，肝火偏旺或嗜食辛辣厚味或素体湿热偏盛，致邪
　　　　热郁蒸而致汗出增多。
　　代表方剂：　牡蛎散

牡　蛎　散　　▲
〖方源〗《太平惠民和剂局方·卷之八治杂病》：治诸虚不足（诸虚不足则阴阳俱损），及新病暴虚（新病暴虚则伤阴者多伤阳者少），津液不固，体常自汗，夜卧即甚，久而不止，羸瘠枯瘦，心忪惊惕，短气烦倦。（“羸瘠枯瘦，心忪惊惕，短气烦倦”－五脏之阴俱不足，心阴虚更甚，浮游五根之火因之而起）

[组成]黄芪去苗土麻黄根洗牡蛎米泔浸，刷去土，火烧通赤，各一两（各30g）

[用法]上三味为粗散。每服三钱（9g），水一盏半，小麦百余粒（30g），同煎至八分，去渣热服，日二服，不拘时候（现代用法：为粗散，每服9g，加小麦30g，水煎温服；亦作汤剂，用量按原方比例酌减，加小麦30g，水煎温服）。
〖方歌〗牡蛎散内用黄芪，小麦麻根合用宜，
　　　　卫虚自汗或盗汗，固表收敛见效奇。

[功用]敛阴止汗，益气固表。

[主治]体虚自汗、盗汗证。常自汗出，夜卧更甚，心悸惊惕，短气烦倦，舌淡红，脉细弱。

    [方解]
　君──煅牡蛎──咸涩微寒，敛阴潜阳，固涩止汗。

　臣──生黄芪──味甘微温，益气实卫，固表止汗。

　佐──麻黄根──甘平，功专止汗。

　使──小麦──甘凉，专入心经，养心气，退虚热。

　◆合而成方，益气固表，敛阴止汗，使气阴得复，自汗可止。

    本方证多由气虚卫外不固，阴伤心阳不潜，日久心气亦耗所致。
   《素问· 阴阳应象大论》曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”卫气不固，则表虚而阴液外泄，故常自汗出；夜属阴，睡时卫阳入里，肌表不固，加之汗出过多，心阴不足而阳不潜藏，故汗出夜卧更甚；汗出过多，不但心阴受损，亦使心气耗伤，故心悸惊惕、短气烦倦。
    治宜敛阴止汗，益气固表。
    方中煅牡蛎咸涩微寒，敛阴潜阳，固涩止汗，为君药。生黄芪味甘微温，益气实卫，固表止汗，为臣药。君臣相配，是为益气固表、敛阴潜阳的常用组合。麻黄根甘平，功专收敛止汗，为佐药。小麦甘凉，专入心经，养气阴，退虚热，为佐使药。合而成方，补敛并用，兼潜心阳，共奏益气固表，敛阴止汗之功，可使气阴得复，汗出自止。

本方与玉屏风散比较
    本方与玉屏风散均可用治卫气虚弱，腠理不固之自汗。
    但本方补敛并用而以固涩为主，为收敛止汗的代表方，善治体虚卫外不固，又复心阳不潜之自汗盗汗。
    玉屏风散则以补气为主，以补为固，属于补益剂，且黄芪、防风相配，补中寓散，故宜于表虚自汗或虚人易感风邪者。

《医方集解》牡蛎散方将小麦改为浮小麦，则止汗之力更强，但养心之功稍逊。

[运用]

1．辨证要点本方为治体虚卫外不固，又复心阳不潜所致自汗、盗汗的常用方。临床应用以汗出，心悸，短气，舌淡，脉细弱为辨证要点。

2．加减变化若气虚明显者，可加人参、白术以益气；偏于阴虚者，可加生地、白芍以养阴。自汗应重用黄芪以固表，盗汗可再加豆衣、糯稻根以止汗，疗效更佳。

3．现代运用本方常用于病后、手术后或产后身体虚弱、植物神经功能失调以及肺结核等所致自汗、盗汗属体虚卫外不固，又复心阳不潜者。

[文献摘要]

1．原书主治《太平惠民和剂局方》卷8：“治诸虚不足，及新病暴虚，津液不固，体常自汗，夜卧即甚，久而不止，羸瘠枯瘦，心忪惊惕，短气烦倦。”

2．方论选录张秉成《成方便读》卷4：“夫自汗、盗汗两端，昔人皆谓自汗属阳虚、盗汗属阴虚而立论。然汗为心液，心主血，故在内则为血、在外则为汗，不过自汗、盗汗虽有阳虚、阴虚之分，而所以致汗者，无不皆由郁蒸之火逼之使然。故人之汗以天地之雨名之，天地亦必郁蒸而后有雨。但火有在阴在阳之分，属虚属实之异，然二证虽有阴阳，其为卫虚不固则一也。此方用黄芪固卫益气，以麻黄根领之达表而止汗。牡蛎咸寒，潜其虚阳，敛其津液；麦为心谷，其麸则凉，用以入心，退其虚热耳。此治卫阳不固，心有虚热之自汗者也。”

3.《医方集解》：“此手太阴少阴药也。陈来章曰：‘汗为心之液，心有火则汗不止。牡蛎、浮小麦之咸凉，去烦热而止汗。阳为阴之卫，阳气虚则卫不固，黄芪、麻黄根之甘温，走肌表而固卫。’”
[临床报道]

张氏用本方加党参、瘪桃干、五味子、甘草为主方，治疗自汗、盗汗46例。共治愈41例，好转5例。痊愈病例中，服药3-6剂者29例，7—9剂者12例，随访3个月，未见复发。[张必生．自拟敛汗固表汤治疗自汗盗汗46例。广西中医药 1985；8(6)：16]

　　用牡蛎散治疗自汗、盗汗28例，其中属于病后者18例，手术后者8例，新产者2例。28例病人中自汗6例，盗汗15例，自汗兼盗汗7例。全部病例除出汗为临床主症外，其他兼证为饮食减少，头晕心悸，疲乏无力为最多。经治疗后，28例中痊愈20例，基本痊愈者5例，减轻者1例，无效者2例。服药2～5剂者18例，6～10剂者5例，10剂以上者5例（福建中医药，1966；3:27）。

固表止汗以牡蛎散作为代表。
适应病证
体虚卫外不固，阴液不能内守所致的自汗，盗汗等。

体虚	气虚自汗	自汗日出，短气烦倦
体虚	阴虚盗汗	汗出夜卧尤甚，心悸惊悌，舌淡红，脉细弱。

    牡蛎散在治疗汗出，固表止汗方面很有代表性。它既可以用于自汗，又可以用于盗汗。所以学习牡蛎散，对它的形成这种机理的病理过程是重点之一。这是很重要的，才能体会它的用药。
    牡蛎散证它首先一个前提，往往自汗日久，体虚初期可以是气虚自汗。但用到牡蛎散，首先一个前提它强调自汗日久。从短气烦倦，这是比较精练的.
    一方面病机反应出气虚，短气，容易倦怠乏力。而且自汗日久这是反映出，白天，醒了出汗是自汗特点。阴虚盗汗，汗出夜卧尤甚，本来有自汗，又有盗汗因素，到晚上当然出汗就加重。心悸惊悌是一种心阴不足以后，心阳失去潜藏，心阴不足，阴不能涵阳，心阳偏亢。舌淡红，脉细弱，这个反映有气虚加阴血不足，我们这是把这个自汗、盗汗分解开来，根据主治分解开来看这个症状。但这个病机呢，它是一种整体的，彼此影响的，怎么造成的过程呢？它有一个发展变化的过程，内在的一个病理机转。

气虚表卫不固→自汗日久→心阴耗伤，心气受损→心阳失潜→阳不敛阴→盗汗。

    汗为心之液。心阴耗伤，心气受损，从这一点来说，它加重气虚。同时阴不足阳亢，那心阳偏亢，心阳失潜，使阴阳两者维系的这个平衡关系进一步打破。阳不敛阴，偏亢，造成盗汗。这个时候是由于阴不足而阳偏亢,，导致的汗出。这类汗出往往偏于晚上出，睡了出。这是盗汗。
    盗汗发生，后面还可以继续，自汗日久又引起兼有盗汗因素。这样加重汗出，白天就有汗出。入夜尤甚。到晚上因为又加盗汗因素，加重汗出。耗气，心气耗散随着这种加重的汗出。随着汗出，心阴受损。又会造成进一步的恶性循环。所以实际上，自汗日久是个很关键的.
    牡蛎散在临床使用的时候，首先它不是说有自汗或者盗汗，时间较短，是较长。它这个病机有个气虚表虚不固的自汗，和阴虚阳失潜藏偏亢的盗汗的病机，可以同时出现。所以首先病理机制要了解，因为从主治来看，它自汗和盗汗。本科同学初学的时候，因为学《诊断学》时，把自汗盗汗分得非常清楚，内在一个相互影响，气虚到阴虚，相互影响的继发过程。这个光从主治几句话没反映出来，所以实际上这里头有这种自汗日久以后，气虚引起阴不足，心阳失潜，再继发了盗汗，以后可以恶性循环，加重。这是牡蛎散的病机过程。

功用
敛阴止汗，益气固表。
方解
治疗汗出就要固表，益气固表针对了气虚不能卫外固摄，心阴不足，心阳失潜呢，心阳偏亢，我们要益阴潜阳，还继续在汗出呢，要敛阴止汗，所以这个方是体现了三方面兼顾，（1)收敛阴液止汗。（自汗盗汗都适用的）（2)益气固表止汗，(3)滋阴潜阳(针对心阳偏亢的，调节阴阳来达到止盗汗)。

君	牡蛎	1.滋阴潜阳 (针对心阳失潜，心阴不足) 2. 收涩止汗
臣	黄耆	益气实卫固表止汗(针对气虚自汗)
佐	麻黄根	止汗
佐	浮小麦	养心气，养心阴(气阴兼顾的) 敛汗

    自汗盗汗日久以后，发展到这个阶段，只能说它这三方面机制，汗出很多要固涩，因为它基本上没有外邪，纯虚无邪了。再加上新阳失潜偏亢，要考虑，出汗要固表。
    麻黄根侧重还是一种收涩止汗。我们一般用浮小麦，带有收涩作用。这个就是一般小麦、生小麦，可以有疏肝作用。这里一般用浮小麦。当然你要疏肝养心阴，有些现在也就用小麦。但习惯上，浮小麦敛汗作用好一点。
    麻黄根的止汗，实际上也类似节的止汗道理，麻黄不是有说法要去节吗？因为节要止汗。所以实际上就是说，可以这样看，一个麻黄，下面有根，每个当中有节。按照全息的思想，局部是整体的缩影。那就是说，每个节那一节，节相当于那一节里面的根，从整体来说，根就相当于一个大节的下面的地方，根据那个推断，根可以止汗。节也可以止汗，所有为什么用麻黄过去要去节，用它发汗就要去节。如果带节，发汗力量和缓一些。
    牡蛎散体现在治疗汗出方面，应该说是三法并用。既固涩收敛(固涩剂)，又滋阴潜阳，又益气固表。

运用
辨证要点
汗出(自汗盗汗皆可)、心悸、短气、舌淡、脉细。

随证加减
气虚明显或以自汗甚为主者，重用黄耆，酌加参、术。
阴虚明显或盗汗甚者，重用牡蛎，酌加生地、白芍、栌豆衣、糯稻根。
    临床所见自汗出或盗汗，具体的病人的证候里，它可以有侧重。如果自汗明显，说明气虚程度较多，那黄耆用量可以大。酌加参、术，增加益气作用。使全方成为益气固表和固涩止汗相结合。阴虚如果明显，用牡蛎滋阴潜阳，再生地芍药可以增加益阴作用。栌豆衣、糯稻根这类也有收涩止汗作用。

玉屏风散	牡蛎散
基础方临床上很难得就单这一个方	常用方
针对比较单纯的基础病机气虚表卫不固自汗或者反覆抑郁，易感外邪 (最近我看到处贴的防治非典的方，很多都用玉屏风散，利用它这个基础方，固表防御外邪)	阴虚阳亢气虚表卫不固自汗日久以后，继发盗汗产生的基本因素长期出汗，心阴不足心阳失潜，心阳偏亢造成自汗盗汗并见时间长，往往量多，反覆发作不是一个单纯的基础病机

第二节敛肺止咳

【主治症状】
　　敛肺止咳剂，适用于久咳肺虚，气阴耗伤，症见咳嗽，气喘，自汗，脉虚数等。常用敛肺止咳药如五味子、乌梅、罂粟壳等与益气养阴药如人参、阿胶等组成方剂，代表方如九仙散。

九仙散
    一般都把九仙散当三类方。为什么当三类方？有不少书里有不少的专家认为，临床像九仙散这类，对肺，敛肺，只能作为一种治法，辅助治法用在里面，作为咳来讲，往往纯虚的咳嗽很少，往往兼夹外邪，或者兼外邪，或者有病理产物，尽量的不用敛肺。所以基本上，历版教材，都有止嗽散代表一种治法，放在三类方。了解一下它也收敛肺气。以收敛肺气止咳为主的一种治法。

九　仙　散　▲
〖方源〗《医学正传》卷二·咳嗽“治一切咳嗽，久嗽乃击其惰归之药也”。
〖组成〗人参　　　　款冬花　　　桑白皮　　　　桔梗　　　　五味子　　　　阿胶　　　　
　　　　乌梅　各一两 [各10g]　　　　贝母　半两 [5g]　　　　罂粟壳　八两，去顶，蜜炒黄 [15g]
〖用法〗上为末，每服三钱（9g），白汤点服，嗽住止后服。
〖方歌〗九仙散中罂粟君，五味乌梅共为臣，
　　　　参胶款桑贝桔梗，敛肺止咳益气阴。
〖主治〗久咳肺虚证。久咳不已，咳甚则气喘自汗，痰少而粘，脉虚数。
〖功用〗敛肺止咳，益气养阴。

　君 ── 罂粟壳（重用）── 其味酸涩，善能敛肺止咳。

　臣 ┌五味子┐酸涩，收敛肺气，加强敛肺止咳之效。
　　 │　　 │
　　 └乌　梅┘

　　┌人参 ── 补益肺气。
　　│
　　│
　　│阿胶 ── 滋养肺阴。
　　│
　　│
　佐┤款冬花、桑白皮 ── 降气化痰，止咳平喘。
　　│
　　│
　　└贝母 ── 止咳化痰，合桑白皮清肺热。

　使 ── 桔梗 ── 宣肺祛痰，载药上行。
　◆以上诸药配伍，则敛中有散、降中寓升，但总以降、收为主，是为治疗久咳肺虚之良方。

    本方主治久咳不愈，以致肺气耗散，肺阴亏损之证。久咳不已，伤肺伤气.
    用人参以补气，阿胶以补肺；喘则气耗，用五味子之酸收，以敛耗散之肺气；益以乌梅、罂粟壳敛肺止咳；复用款冬、桑皮、贝母止咳平喘，兼以化痰；桔梗载药上行。
    合用具有益气、敛肺、止咳之效。凡咳嗽经久不愈，气耗阴亏，咳喘自汗者，本方较为合适。若痰涎壅盛，或外有表邪者，切勿误用，以免留邪为患。

运用
1.本方为久咳伤肺，气阴两虚者设。以久咳不止，气喘自汗，脉虚数为证治要点。
2.慢性气管炎、肺气肿属久咳肺虚，气阴两亏者，可以本方加减。
3. 久咳而内多痰涎，或咳嗽而外有表证者忌用，以免邪留不去。方中罂粟壳不宜多服，久服。故方后注曰：“嗽住止后服”。