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汗证是指阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病症，根据临床表现，有自汗、盗汗、脱汗、战汗、黄汗等。时时汗出，动则益甚为自汗；睡中汗出，醒来汗止为盗汗；大汗淋漓或汗出如油，肢冷息微为脱汗；恶寒战栗而汗出为战汗；汗出色黄为黄汗。本节主要讨论自汗与盗汗。 《金匮要略·水气病脉证并治》首先记载盗汗的名称，并认为由虚劳所致者多。朱丹溪对自汗、盗汗的病理属性作了概述，认为自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰；盗汗属血虚、阴虚。《景岳全书·汗证》对汗证作了系统的整理，认为一般情况下自汗属阳虚，盗汗属阴虚，但“自汗、盗汗各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”《临证指南医案》对自汗、盗汗提出了治疗原则：“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内。”《医林改错》认为瘀证也可致自盗汗，治宜活血化瘀，“竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦可令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤。” 自汗、盗汗作为症状，既可单独出现，也可伴见其他疾病过程中。本节讨论单独出现的自汗、盗汗；至于其他疾病所引起者，在治疗原发性疾病的基础上，可参照本节辨证论治。西医的甲亢、自主神经功能紊乱、风湿热、结核也可参照本节辨证论治。 【病因病机】 1．肺气不足 素体薄弱，病后体虚，或久患咳喘耗伤肺气。肺与皮毛相表里，若肺气不足，肌表疏松，表虚不固，腠理开泄而致自汗。 2．营卫不和 由于体内阴阳的偏盛或偏衰，或表虚之人微受风邪或湿邪，导致营卫不和，卫外失司，而致汗出。 3．心气不足 思虑太过，损伤心脾，或病后损伤心气。汗为心液，心气不足，不能固汗而致汗液外泄太过，引起自汗或盗汗。 4．阴虚火旺 心主血，肾藏精，精神过用，起居不慎，亡血失精，致血虚精亏，虚火内生，津液被扰，不能自藏而外泄，导致自汗或盗汗。 5．邪热郁蒸 由于情志不舒，肝气郁结，气郁化火，或嗜食辛辣厚味，或素体湿热偏盛，以致肝火或湿热内盛，邪热郁蒸，津液外泄而致汗出。 【诊断与鉴别诊断】 1．诊断 （1）不因外界环境的影响，在头面、颈胸或四肢、全身出汗者，昼间汗出浸浸，动则益甚为自汗；睡眠中汗出浸浸，醒后汗止为盗汗。 （2）除外其他疾病。查血沉、三碘甲腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、基础代谢，胸部X线摄片，痰涂片，做抗链球菌溶血素O试验（抗“O”）等检查，除外甲亢、肺结核、风湿热等。 2．鉴别诊断 自汗、盗汗应与脱汗、战汗、黄汗相鉴别。 （1）脱汗：脱汗多在疾病危重时，为疾病危急的征象，主要表现大汗淋漓，汗出如珠，声低息微，精神疲惫，四肢厥冷，脉微欲绝或散大无力，又称绝汗。 （2）战汗：主要出现于急性热病过程中，是机体正气与病邪斗争，驱邪外出的一种防御措施，其特点是全身战栗，随之汗出。 （3）黄汗：黄汗是汗色发黄，染衣着色，因此和其他汗证较易鉴别。 【辨证论治】 辨证要点 应着重辨明阴阳虚实。一般来说，汗证以虚者多，自汗多属气虚不固；盗汗多属阴虚内热。但因肝火、湿热等热邪郁蒸所致者，则属实证。自汗久则伤阴，盗汗久则伤阳，出现阴阳两虚或气阴两虚之证。邪热郁蒸，病久伤阴，则见虚实兼杂之证。 治疗要点 虚证当根据不同证候治宜益气，养阴，补血，调和营卫；实证当清肝泄热，化湿和营；虚实夹杂者，则根据虚实的主次而适当兼顾；自汗、盗汗均以腠理不固、津液外泄为共同病变，故可酌加麻黄根、浮小麦、糯稻根、五味子、牡蛎等固涩敛汗之品。 （一）肺卫不固 1．临床表现 汗出恶风，稍劳汗出尤甚；体倦乏力，面色少华；易于感冒；苔薄白，脉细弱。 2．治疗原则 益气固表。 3．代表处方 玉屏风散。 4．加减应用 （1）汗多者，加浮小麦30克，糯稻根、牡蛎各20克，以固表敛汗。 （2）气虚甚者，加党参、怀山药各20克，大枣5枚，以加强健脾益气。 （3）舌红，脉细数者，加麦冬20克，五味子10克，以益阴敛汗。 （4）气血不足，体质虚弱，症见汗出恶风，倦怠乏力，面色不华；舌质淡，脉弱者，可改用大补黄芪汤补益气血，以固表敛汗。 （5）肢冷汗出者，加制附子10克（先煎），以温阳益气。 （二）营卫不和 1．临床表现 汗出恶风；周身酸楚，时寒时热；半身或某局部出汗，苔薄白，脉缓。 2．治疗原则 调和营卫。 3．代表处方 桂枝汤：白芍20克，桂枝、生甘草各10克，生姜5片，大枣5枚。 4．加减应用 （1）汗出多者，加龙骨、牡蛎各20克，以固涩敛汗。 （2）气虚者，加黄芪20克，五味子10克，以益气固表。 （3）惊后汗出，心悸少寐者，加酸枣仁20克，远志10克，以安神。 （4）骨节疼痛者，加威灵仙15克，羌活、独活各10克，以通络止痛。 （5）瘀血阻滞，症见心胸不适，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩等症者，改用血府逐瘀汤，以理气活血，疏通营卫。 （三）心血不足 1．临床表现 自汗或盗汗；心悸少寐，神疲气短，面色不华；舌质淡，脉细。 2．治疗原则 补血养心。 3．代表处方 归脾汤。 4．加减应用 （1）汗多者，加牡蛎20克，五味子10克，浮小麦30克，以收涩敛汗。 （2）血虚甚者，加制首乌、枸杞子各20克，熟地10克，以补益精血。 （3）心悸少寐者，加灵芝、夜交藤、龙骨各20克，以养血安神。 （四）阴虚火旺 1．临床表现 夜寐盗汗或有自汗；五心烦热，或兼午后潮热，两颧色红，口渴；舌红少苔，脉细数。 2．治疗原则 滋阴降火。 3．代表处方 当归六黄汤：黄芪20克，当归、生地黄、熟地黄、黄连、黄芩、黄柏各10克。 4．加减应用 （1）血虚者，加制首乌、黄精、枸杞子各20克，以养血。 （2）汗出多者，加浮小麦30克，牡蛎、糯稻根各20克，以固涩敛汗。 （3）潮热甚者，加秦艽、银柴胡、白薇各10克，以清退虚热。 （4）以阴虚为主，火热不甚者，改用麦味地黄丸补益肺肾，以滋阴清热。 （五）邪热郁蒸 1．临床表现 蒸蒸汗出，汗液多使衣服黄染；面赤烘热，烦躁；口苦，小便色黄；舌苔薄黄，脉弦数。 2．治疗原则 清肝泄热，化湿和营。 3．代表处方 龙胆泻肝汤。 4．加减应用 （1）若大便干结者，加生大黄（后下）、玄明粉（冲服）各10克，以泻热。 （2）里热较甚，小便短赤者，加茵陈20克，以清解郁热。 （3）湿热内蕴而热势不盛、面赤烘热、口苦等症不显著者，可改用四妙丸清热除湿。 【其他疗法】 1．单方验方 （1）浮小麦15克，乌梅、红枣各10枚，桑叶9克，水煎服，适用于阴虚盗汗者。 （2）浮小麦15克，黄芪12克，桑叶9克，红枣5枚，水煎服，适用于气虚自汗、盗汗者。 2．饮食疗法 （1）泥鳅125克，用适量花生油煎至焦黄，加适量水煮汤，食盐调味，温服，适用于盗汗者。 （2）黄芪30克，党参、龙眼肉各20克，大枣10枚，新鲜人胎盘1个（洗净），瘦猪肉50克，炖服，每周2次，适用于自汗者。 【预防调摄】 1．汗出之时，腠理空虚，易于感受外邪，故当避风寒，以防感冒。 2．汗出之后，应及时用毛巾将汗擦干。 3．出汗多者，需经常更换内衣，并注意保持衣服、卧具干燥清洁。 4．邪热或阴虚内热所致汗者，少饮酒，忌辛辣温热之品。 5．加强体育锻炼，注意劳逸结合，避免思虑太过，提高身体素质。 6．汗多而致脱证者，属急重之候，应及时采取抢救措施，并密切注意病情变化。（钟洪） |
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