|
低钙血症是指血清白蛋白校正的总钙或离子钙低于正常的一种代谢性疾病。病因纷繁复杂，容易忽略，但又至关重要。如图所示，这就是传说中的助产士手。 血清总钙水平受白蛋白水平影响较大，可用下面公式予以校正：校正总钙浓度(mg/dl)=测得的总钙(mg/dl) 0.8×[4.0-血清白蛋白浓度(g/dl)])。血清总钙<2.1mmol/L或离子钙<1.0mmol/L时，认为存在低钙血症。 低钙血症的症状取决于低钙发生的快慢、持续时间和严重程度，突出表现为神经肌肉方面的症状，如肌肉疼痛、抽搐和痉挛，口周和肢端麻木和感觉异常，严重者可引起喉痉挛和支气管痉挛，甚至癫痫发作。其他并发症包括早发的白内障，假性脑瘤，颅内钙化，心脏功能受损，心电图表现为QT间期延长。 临床案例实战演习 男性，40 岁，主因「多尿、多饮、消瘦 8 年，腹泻伴呕吐 3 天，昏迷 1 天」就诊我院急诊科，既往有 1 型糖尿病病史，急诊查血糖>35 mmol/L，尿糖和尿酮体均强阳性，血气分析 pH7.09，BE-20 mmol/L，血钠 123 mmol/L，尿素氮 31.2 mmol/L，肌酐 460μmol/L。以「１型糖尿病酮症酸中毒」收住内分泌科。 入院查体：T 37.5℃，P 130次/分，R 30次/分，Bp 73/59mmHg。神志不清，呈浅昏迷，体型消瘦，皮肤弹性差，重度脱水貌，呼吸急促，心动过速，肝脾不大，双侧腱反射减弱，病理反射未引出。 实验室检查及动态变化如下表所示
诊疗经过 先后给予生理盐水和葡萄糖盐水大量补液纠正低血容量以及小剂量胰岛素持续静脉滴注降低血糖，同时补充氯化钾和复合磷酸氢钾纠正电解质紊乱，但没有及时补充钙和镁。 上述治疗后，患者神志转情，血压和血糖稳定，酸中毒也得到纠正，但患者自住院第二周开始反复发作四肢抽搐，发作时伴双眼凝视、口吐泡沫，每次持续 5～10 秒种，肌肉注射安定 5～10 mg 可缓解。头颅 CT 检查未见异常，脑电图可见尖、慢波痫样放电。神经内科会诊后考虑存在「症状性癫痫」，建议口服丙戊酸钠 0.2 tid po。 但患者仍有四肢抽搐反复发作，患者入院时血清总钙明显降低 (1.5 mmol/L)，但没有引起足够重视，入院第 2 周时复查血清总钙仅 1.2 mmol/L，考虑患者存在低蛋白血症，用白蛋白校正后的总钙为 1.65 mmol/L，明显低于正常，抽搐再次发作时立即静脉注射 10% 的葡萄糖酸钙可终止发作，遂给予阿法骨化醇 0.5 μg/d 口服，10% 葡萄糖酸钙 20 ml 加入生理盐水中静脉滴注，每日 1 次，1 周后血钙升至 2.2 mmol/L，PTH 水平正常排除了甲旁减可能，同时发现血镁也低，静脉补充 25% 硫酸镁，患者出院后 1 个月复诊，血钙磷镁均恢复正常，停用丙戊酸钠，随访半年，无抽搐发作，脑电图亦恢复正常，证实当时的癫痫发作是由低钙引起的。 糖尿病酮症酸中毒时由于厌食导致摄入不足、呕吐和高渗性利尿引起丢失过多以及酸中毒时离子的细胞内外转移，可引起多种电解质紊乱，临床上比较注重钠、钾、氯离子的补充，而对钙、磷、镁等离子丢失重视不足。该患者入院前即有呕吐腹泻，入院时血钙已经降低，在纠正脱水和酸中毒的过程中没有及时补充钙离子，导致严重低钙血症和抽搐的反复发作，值得我们引以为戒。 血钙降低时神经肌肉兴奋性增加，可引起肌肉痛性痉挛，严重者可导致癫痫样发作、喉痉挛和支气管痉挛、心衰和神志改变，此时应通过静脉补充钙，使血钙水平快速升高(离子钙在 1mmol/L 以上)，首选 10% 的葡萄糖酸钙 10~20ml 用葡萄糖或生理盐水稀释后缓慢静脉注射(注射时间 10 钟以上)，最好有心电监护。 葡萄糖酸钙中元素钙的含量低(1g 葡萄糖酸钙仅含 93mg 元素钙)，静脉注射 10% 的葡萄糖酸钙 10~20ml(1~2g)仅能使血钙升高保持 2～3 小时，所以随后应以 1～3mg/kg/h 的速度持续静脉滴注葡萄糖酸钙(10g 葡萄糖酸钙加入 5% 葡萄糖溶液 1000ml 中)，注射过程中应注意密切监测血钙的变化(起初 1～2 小时测定 1 次，输注速率和患者病情稳定后 4～6 小时 1 次)，此外，最好通过中心静脉(深静脉穿刺)或静脉留置针滴注葡萄糖酸钙，以免液体对周围组织的刺激作用。一般持续 24～48 小时后逐渐减量，然后改为口服钙剂和活性维生素 D 治疗。 赵家胜主任医师点评 1. 低钙血症的病因复杂，需要结合病史、体检和实验室检查进行仔细鉴别； 2.甲旁减引起的低钙血症治疗时需要密切监测，既要保持血钙水平在正常范围以控制症状的发作，又要防止异位钙化； 3.低钙血症症状发作时类似癫痫发作，血钙测定可避免漏诊和误诊； 4.严重低钙血症抢救时首选静脉注射葡萄糖酸钙。 |
|
|
