|
目前我国至少有40%的ACS患者没有接受PCI治疗而仅进行药物保守治疗，对于这些接受药物保守治疗的ACS患者来说，抗血小板治疗应该做怎样的选择和调整？ 急性冠脉综合征（ACS）患者一直是临床重点关注对象，目前权威指南推荐ACS患者进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）+抗血小板药物治疗，但中国有相当大部分ACS患者仅选择进行药物保守治疗。 那么，药物保守治疗的ACS患者是否需要积极抗血小板治疗？对于这一临床问题，《医学界心血管频道》采访了来自中日友好医院的孙艺红教授。 问题一：ACS是一种危及生命的心血管疾病，对于ACS患者指南一般均推荐行侵入性治疗，实际情况中往往因医院不具备PCI条件、患者拒绝、或者医生治疗决策等原因，相当一部分患者最终选择药物保守治疗。请问，接受药物保守治疗的ACS患者预后如何，此类患者是否需要双联抗血小板治疗（DAPT）？ 选择药物保守治疗的患者大多存在全身情况不佳，病变严重等问题，如高龄、肾功能不全或伴随其他脏器损伤，存在多支严重病变等，大多失去介入甚至外科手术治疗机会，血栓复发风险更高。因此，对于这一类的患者来说，强化抗血小板治疗意义更为重大。 PROSPECT研究提示，ACS患者再发心血管病事件中，非罪犯病变导致急性缺血事件占一半。因此，接受药物保守治疗的患者面临罪犯病变持续进展和非罪犯病变潜在血栓事件双重威胁。 问题二：临床还有一类患者，其症状、心电图和实验室检查符合ACS诊断指征，但造影发现冠脉狭窄并不严重（50%-70%）。对于此类患者医生往往也会选择药物保守治疗，此类患者是否意味着风险较低，是否也要考虑积极抗血小板治疗？ 随着高敏肌钙蛋白检测的普及和进步，ACS疾病谱也发生了很大变化，冠脉造影发现轻中度狭窄（50%-70%）的患者越来越多，但是这类患者的病理基础仍然是动脉粥样硬化血栓形成，此类患者同样需要积极抗血小板治疗。 通过光学相干断层成像技术（OCT）和血管内超声（IVUS）可以发现，相当一部分患者冠脉存在斑块破裂、侵蚀等病理情况，甚至在斑块处已形成了血栓。因此，冠状动脉狭窄不严重并不意味着复发风险低，如不进行有效的药物治疗，患者的远期预后将会更差，EPICOR Asia研究和CASS研究也证实了这一结论。 问题三：对于接受药物保守治疗的ACS患者，双联抗血小板治疗中的P2Y12受体抑制剂当如何选择，疗程应该如何确认？能否结合循证证据及指南推荐谈谈您的看法？ 对于非血运重建患者，P2Y12受体抑制剂的临床试验证据非常充足。CURE研究证实阿司匹林联合氯吡格雷疗效优于单用阿司匹林。但氯吡格雷存在个体反应差异性等问题激发了临床对于疗效更强的P2Y12受体抑制剂的探索。 新型P2Y12受体抑制剂替格瑞洛较氯吡格雷起效更快、抑制血小板更加充分，疗效更稳定。PLATO研究证实，ACS患者中替格瑞洛较氯吡格雷显著降低1年内主要缺血事件、心血管死亡和全因死亡发生率，且不增加大出血风险。  PLATO研究结果：ACS后12 个月的心血管死亡／心梗／卒中和出血率 对于DAPT疗程是否延长也有相关临床证据。PEGASUS TIMI 54亚组分析结果，无论既往是否置入冠脉支架，延长DAPT均能降低陈旧性心肌梗死患者MACE风险。但需要注意的是，与ACS患者1年内的DAPT方案有所不同，1年以后推荐替格瑞洛60 mg联合阿司匹林的方案持续治疗至3年。临床研究的研究时长是有限的，某些高危患者可能需要长期双联抗血小板治疗，需要个体化评估。  PEGASUS TIMI 54研究结果瑞洛组MACE发生风险更低 药物保守治疗的ACS患者预后并不乐观，选择更强效的P2Y12受体抑制剂替格瑞洛+阿司匹林及延长DAPT时长均能有效改善患者预后。 问题四：DAPT过程中有时会发生皮下瘀斑、鼻衄等小出血问题，往往会引起患者恐慌导致停用抗血小板治疗，能否从您的经验上谈谈碰到此类问题如何处理？ 尽管抗血小板治疗强度和出血情况在一定情况下成正比，但小出血事件并不代表发生严重出血的风险。药物保守治疗的ACS患者往往会因为治疗过程中轻微出血事件（鼻衄、牙龈出血等）而停止DAPT治疗。临床医生要对患者进行教育，切勿自行盲目停止治疗，并合理评估个体出血风险与缺血风险，积极处理出血部位的原发疾病（如牙龈炎等），尽量保证DAPT长期治疗。 专家简介  孙艺红 主任医师，博士生导师，心脏科副主任。 兼任中国医师协会检验分会心血管病专家委员会副主任委员，中华医学会心血管病分会预防流行病学学组成员，中国医师协会心血管病分会血栓学组委员，北京医学会老年病分会委员，欧洲心脏病学学会委员（FESC）。国内外发表论著近100篇，SCI 20余篇。曾获教育部科技进步二等奖一项、中华医学奖二等和三等奖各一项。 |
|
|
