肺部结节，你真的会诊断吗？| 干货2019-07-16 南山呼吸在呼吸系统疾病诊断中，肺结节病变的发生率随着CT影像学技术的进步而显著升高。 据统计，肺结节病变在传统胸部X线中发现率仅为0.2%，而在高分辨率CT中发现率飚升至40%～60%[1,2]，但是肺结节良恶性的鉴别在临床中依然是一个难题，部分原因在于越来越多地使用连续薄切片的多层计算机断层扫描（CT），这被认为是肺结节检查的金标准，所以学习和认识肺结节的影像学表现和特征有助于准确诊断和鉴别诊断。
以上研究采用病例对照设计，纳入238例患者，从CT图像中提取具有或不具有对比度增强的放射学语义和定量纹理特征，使用LASSO logistic回归比较了三种不同的模型：使用临床和语义变量的“CS”模型、使用纹理特征的“T”模型和使用临床、语义和纹理变量的“CST” 模型。 对于每个模型，进行了交叉验证试验，以评估每个模型的预测肺结节癌症发生风险的能力。结果发现，具有语义和纹理特征的模型为良、恶性结节的分类提供了交叉验证的AUCs(0.85～0.88)，显示出对患者管理的潜在帮助。 大多数临床医生，对影像学专业的具体知识了解不够深入，以下内容在结合国内外目前对肺部结节的研究及相关指南，希望大家能够正确认识肺部结节。
目前，随着经济水平及生活水平的提高，如今人们越来越关注自己的健康，体检的人数也越来越多，体检发现肺部结节的患者越来越多，加之近些年来肺癌的发病率有急速升高的趋势，前序排位上升至肿瘤发生率的第一或第二位，且死亡率也在增高[3,4]，鉴此肺癌的早期诊断与肺部结节的诊断和鉴别诊断有着很重要的关系。 什么是肺结节？
肺结节的定义： 影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致[5]。
哪些肺部结节的恶变可能性大 肺癌高危人群定义为年龄≥40岁且有以下任一危险因素者： 1. 吸烟≥20 包/年（或400 支/年），或曾经吸烟≥20 包/年（或400 支/年），戒烟时间＜15 年； 2. 有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）； 3. 合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者； 4. 既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。 发现肺部结节怎么办？ 随着肺部结节的检出率越来越高，肺结节的评估手段需要进一步完善，以协助正确诊断和鉴别诊断，同时针对不同性质的肺部结节制定相应的处理策略。 一、肺结节的评估 1.结合患者的临床信息 如年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族史、治疗经过及转归等，综合分析肺部结节的性质。 2. 实验室检查 血液肿瘤标志物(TM)测定、血液结核感染T细胞斑点试验(T-spot)、痰脱落细胞检查等对鉴别诊断也有帮助。 3. 影像学检查 1）推荐在国内肺癌高危人群中进行低剂量螺旋CT（LDCT）肺癌筛查。 根据中国肺癌低剂量螺旋CT筛查指南（2018年版）[6]，LDCT扫描参数建议为： （1）采用螺旋CT容积扫描技术，依据受试者体重，管电压采用100 KVp-140 KVp；管电流<60 mAs。总辐射暴露剂量≤5 mSv。 （2）扫描范围从肺尖到肋膈角（包括全部肺），患者吸气末一次屏气完成扫描。 （3）扫描后原始数据行薄层重建，重建层厚为0.625 mm-1.25mm。为方便进行计算机辅助检测及容积分析，建议层间有20%-30%重叠。 （4）薄层重建算法建议采用软组织密度或肺算法，不建议采用高分辨率骨算法，引起对软件容积分析重复性影响较大。 （5）肺结节的检测建议将薄层图像进行三维重建，采用最大密度投影（Maximum intensif y projection, MIP）重建，有助于结节的检出及结节形态的观察。推荐应用计算机辅助检测（Computer Aided Design, CAD）软件结合人工阅片，提高结节检出率。 2）CT增强的鉴别作用，恶性病变增强的程度要高于良性病变 感染、活动性肉芽肿也可增强，代表了病灶的血运是否丰富。一般如果增强后CT值增加＞15 HU，有恶性病变可能。不增强或周边增强多为良性，非周边性增强常为恶性。鉴别良恶性的敏感性为98%，特异性为73%。 肺结节定义及建议CT扫描方式
3）CT增强的鉴别作用，恶性病变增强的程度要高于良性病变。感染、活动性肉芽肿也可增强，代表了病灶的血运是否丰富。一般如果增强后CT值增加＞20 HU，有恶性病变可能。不增强或周边增强多为良性，非周边性增强常为恶性。鉴别良恶性的敏感性为98%，特异性为73%。 根据CT筛查结果观察结节的生长方式、边缘形态、内部密度高低、周围血管结构等方面综合分析判断，具体见下表：
4. PET-CT的鉴别作用 其敏感性和特异性视病变大小而定。对于1～3cm的实质性结节，其敏感性和特异性分别为94.3%和83.3%。但对于＜1.0cm的结节其假阴性率大大增高，如原位癌、类癌、黏液腺癌；假阳性常见于真菌性疾病，如新型隐球菌、荚膜组织胞浆菌病，其它如炎症、结核、结节病、风湿性结节亦可见有假阳性。因此应综合多个因素分析，PET-CT检查SUV升高，延迟SUV增加30%者，有诊断恶性病变的价值[7]。 5.穿刺活检的鉴别作用 · CT引导下细针穿刺（FNAB）：阳性率介于60%～90%，这取决于结节的大小和部位。其主要并发症是气胸，多见于小病灶、位置较深的病灶或肺气肿患者，需引流者约5%。 · 经支气管镜引导下肺活检（TBLB）：诊断率10%～50%，对于＜20 mm的外周病灶约有33%可确诊，若CT影像见有支气管空气造影征，尤其是通向病灶者，TBLB的阳性率可达70%。 · 经支气管内超声活检（E-BUS）以及磁航结合气管镜的CT成像技术对肺结节的诊断也有极大帮助。 6. 外科手术的鉴别作用 当预计恶性病变的可能性高于60%～70%，其它检查方法不能给出明确诊断时，就需要外科手术介入，以明确诊断并行相应治疗。 二、肺结节的临床处理策略 目前，基于危险因素、肺结节类型、恶性概率分级和潜在手术风险（包括术前心血管及肺功能评估、术后并发症等），肺结节患者的基本处理策略包括：连续CT扫描密切随访观察、非手术活检和外科手术。肺结节诊治中国专家共识（2018版）指出应注重准时随访并观察肺结节的外部结构和内部特征等。 1. 对于单个8～30 mm的肺结节 （1）推荐使用验证模型评估恶性肿瘤的预测概率，对于恶性肿瘤的预测概率为低、中度（5%～65%）者建议行功能成像，有条件者可考虑PET-CT以便更好地描述结节的特征（2C级）。 （2）建议在下列情况下采用定期（3～6个月、9～12个月及18～24个月进行薄层、低剂量）CT扫描随访（2C级）： · 临床恶性概率很低（＜5%）； · 临床恶性概率低（＜30%～40%）且功能成像检测结果阴性； · 穿刺活检未确诊，或PET-CT显示病灶代谢率不高； · 充分告知患者后，患者倾向选择非侵袭性方法。
2. 对于直径≤8 mm的肺结节评估与处理原则
3. 孤立性亚实性肺结节的评估与处理原则  4. 非孤立性多发性肺结节的评估与处理原则 对全面科学且综合的评估、密切随访、早期处理有着至关重要的作用。 参考文献 1. MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology. 2017, 284(1):228-243. DOI: 10.1148/radiol.2017161659. 2. Bai C, Choi CM, Chu CM, et al. Evaluation of Pulmonary Nodules: Clinical Practice Consensus Guidelines for Asia. Chest. 2016，150(4):877-893. DOI: 10.1016/j.chest.2016.02.650. 3. Siegel RL, Miller KD, Jemal A.Cancer statistics, 2019.CA Cancer J Clin. 2019，69(1):7-34.DOI: 10.3322/caac.21551. 4. Goebel C, Louden CL, McKenna R Jr, et al. Diagnosis of Non-small Cell Lung Cancer for Early Stage Asymptomatic Patients. Cancer Genomics Proteomics. 2019，16(4):229-244. DOI: 10.21873/cgp.20128. 5. 中华医学会呼吸病学分会肺癌学组,中国肺癌防治联盟专家组.肺部结节诊治中国专家共识（2018版）[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(10):763-771. DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.10.004. 6. 周清华,范亚光,王颖,乔友林,王贵齐,黄云超,王新允,吴宁,张国桢,郑向鹏,步宏,李印,韦森,陈良安,胡成平,石远凯,孙燕.中国肺癌低剂量螺旋CT筛查指南（2018年版）[J].中国肺癌杂志,2018,21(02):67-75.DOI: 10.3779/j.issn. 1009-3419.2018.02.01. 7. Jreige M, Dunet V, Letovanec I, et al.Pulmonary lymphangitic carcinomatosis: diagnostic performance of HRCT and 18F-FDG-PET/CT in correlation to clinical pathologic outcome. J Nucl Med. 2019 Jun 21. pii: jnumed.119.229575. DOI: 10.2967/jnumed.119.229575. 本文仅代表作者个人观点 仅供医务人员参考 作者简介
张国俊 二级教授，主任医师，医学博士、博士后，博士生导师 郑州大学第一附属医院大内科党总支书记兼呼吸与危重症医学一科主任 中华医学会呼吸病学分会委员 间质病学组成员 河南省医学会呼吸病学分会 主任委员 河南省医学会呼吸病学分会间质病学组组长 本文来源：南山呼吸 本文作者：张国俊 |
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