静脉多普勒可以成为“扁鹊神医”的工具（三） --上肢静脉曲张需小心

                                                       王淑敏   马惠德

人体动脉和静脉内的压力都受到静水压的影响，重力导致右房水平以下静水压增加( 0.77mmHg/cm)，右房水平以上静水压减少(-0.77mmHg/cm)^[1]。站立位，心脏水平以上的静脉血管内压力为负，上肢及颈部静脉萎陷。

病例，女性，52岁，自诉从小右下颌处可见一肿物，逐渐增大，仰卧位增大，站立位消失，超声诊断为颈内静脉瘤，站立为该静脉瘤体积缩小，仰卧位体积增大。静脉瘤的发生率低，最早在1913年报道^[2]，病因不明，但是有较多散发病例报告^[3]。

通过该病例我们可以观察到静水压对于颈部静脉的影响。站立位颈部静脉静水压为负值，静脉内径减少。有研究认为站立位颈内静脉的负的静水压对于脑积液的循环具有重要价值^[4]。重力势能对于保证肢体静脉的循环具有重要作用，但是同时下肢静脉由于承受更大的静水压，静脉曲张发生率增高，但是上肢静脉由于没有正向静水压的影响，所以静脉曲张的发生率低，如果出现上肢静脉曲张我们需要小心，不能作为曲张静脉这样常见疾病对待，仔细观察上肢静脉近心段情况，以排除近心段静脉阻塞的可能。

病例，女性，50岁，外省病人，左上肢静脉曲张来就诊，该病人于10年前进行乳腺癌手术，术后病人自述为ER阳性乳腺癌，内分泌药物治疗5年后停药，超声显示不规则肿物部分侵犯左锁骨下静脉，左锁骨下静脉远段频谱呈单相波改变。该病例我们如果单纯只是显示左上肢静脉曲张，然后排除血栓，可能忽略近心段的病变。与下肢静脉检查类似，我们需要对静脉进行频谱特征评估，出现单相波型改变需要排除静脉近心段梗阻性病变。

头臂干静脉、锁骨下静脉和颈内静脉等由于靠近心脏，所以静脉频谱呼吸相被掩盖，静脉频谱呈三相波形频谱，与下肢静脉不同，Valsava动作、远段压迫等对这些静脉的频谱影响较小，快速吸气可以使这些静脉管腔萎陷^[5]。这一动作可以使胸腔突然成为负压状态，锁骨下静脉血液引流入胸腔内静脉系统。如果扩张的锁骨下静脉不受这一动作影响，没有内径改变也需要注意锁骨下静脉梗阻的可能。

参考文献：

1.       Mostbeck, Gerhard H .[Medical Radiology] Duplex and Color Doppler Imaging of the Venous System ||Venous Hemodynamics and Normal Doppler Findings in the Venous System[J].Medical Radiology, 2004, 10.1007/978-3-642-18589-2(Chapter 3):35-45.

2.       Osler S W. AN ARTERIOVENOUSANEURYSM OF THE AXILLARY VESSELS OF 30 YEARS' DURATION[J]. Lancet, 1913,182(4705):1248-1249.. （被引量42）

3.       Teter K A , Maldonado T M ,Adelman M A . A systematic review of venous aneurysms by anatomic location[J].Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders, 2018,6(3):408-413.

4.       Holmlund P, Johansson E,Qvarlander S, et al. Human jugular vein collapse in the upright posture:implications for postural intracranial pressure regulation:[J]. Fluids &Barriers of the Cns, 2017, 14(1):17.

5.       Bourland, Michael D . Obstructionof the superior vena cava or subclavian veins: Sonographic diagnosis[J].Radiology, 1987, 5(1):64. （被引量51）