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作者：李汇文 王淑敏 王金锐 到医院看病，如果有头晕、头痛、头部异响，肢体运动不灵，偏瘫失语等情况，或者有高血压、糖尿病、高脂血症等情况，常常会被要求进行颈动脉超声检查。那么颈动脉超声检查的血管有哪些？做颈动脉超声有什么意义呢？ 1.颈动脉超声检查包括哪些血管？ 主动脉弓到上胸部从右向左分出3个大分支，它们分别是右侧头臂动脉、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉。右侧头臂动脉分出右侧颈总动脉和右侧锁骨下动脉。两侧的颈总动脉上升到下颌角水平分为颈内动脉和颈外动脉。颈内动脉在颈部无分支，供应颅内。颈外动脉发出多条分支，供应颈部颜面及头皮。椎动脉是锁骨下动脉的主要分支之一，在颈部无分支，进入颅内后汇合成基底动脉，供应大脑后1/3。因为颈内动脉、椎动脉进入颅腔后，在大脑底部形成动脉环互相吻合，所以颈部血管单根的重度狭窄或闭塞，对脑部的血液循环可能没有明显的影响。颈外动脉的分支和颅内也存在一些吻合，在有些时候这些吻合支可以开放，向颅内供血。 超声可以检查颈部动脉从主动脉弓发出的开口到进入颅腔之前的所有节段。 2.颈动脉超声检查包括哪些内容？ 超声要观察颈动脉的解剖结构和走形，有没有解剖变异，有些变异是引起脑血管症状的原因。要观察颈部血管内膜的连续性，有没有增厚，有没有形成斑块，判断斑块的性质，是否引起了局部血管的狭窄等。斑块容易在血管开口或者分叉的部位形成。用彩色多普勒来显示血流的方向和血流的性质，判断血流是不是向颅内流动，是平稳的血流还是出现了不正常的乱流、漩涡。还可以用血流颜色的变化，帮助发现B超没有显示的血管狭窄。对于B超显示不清的血管，还可以用彩色多普勒帮助显示血管的走形方向。最后用频谱多普勒，测量血流的速度和方向，对彩色多普勒检查发现的血流异常区域进行测量，根据血流的速度和频谱特征来判断动脉狭窄的程度。 3.颈动脉超声检查需要做哪些准备？ 做颈动脉超声检查之前不需要空腹、憋尿等特殊准备。但血管超声检查除了要评估血管的形态结构，内膜厚度等信息，还要测量血流动力学信息。所以最好不要在空腹状态下检查，适当饮水、进餐后，让身体处于正常的生理代谢状态，才能反映正常的血流动力学信息。 4.超声检查颈部血管的优势与不足 和CT血管成像、MRI血管成像、数字减影血管造影相比，超声是无创检查，也不需要注射药物来帮助显像。超声仪器体积小，可搬动，对于重症患者，超声可以到床旁进行检查。超声可以进行实时动态观察，可以通过测量血流速度和频谱形态的变化，通过血流动力学分析来判断血管病变。超声对于大部分斑块的观察，更加直观。而且超声检查的费用要少的多。但是超声所成图像较模糊，检查是分节段进行的，不能形成直观的整体图像，有时外行不能理解图像。对医师的技术依赖性强，有些血管的显示，频谱的分析，需要高年资的医生才能完成。 5.常见的颈部血管病变 （1）颈动脉内中膜增厚，斑块形成，颈动脉狭窄、闭塞 颈动脉内中膜增厚是颈动脉超声检查最常见的现象。颈动脉内中膜是颈动脉靠近管腔内的两层膜，是脂质容易沉积的地方。当观察到颈动脉内中膜的厚度≥1mm时，即诊断为颈动脉内中膜增厚，当内中膜厚度≥1.5mm，或内中膜局限性隆起厚度达到1.5mm以上时，就可以诊断颈动脉斑块形成。当动脉内斑块增生，厚到一定程度，会引起动脉管腔的狭窄。轻度和中度的动脉狭窄，对血流不会产生明显影响，严重的动脉狭窄会影响局部的血流动力学，影响远端的血液供应。当动脉由于斑块堵塞、血栓形成、内膜剥脱等原因导致管腔内血流完全消失时，称为颈动脉闭塞，可以发生在颈动脉的各级分支。当发生颈内动脉主干的急性闭塞，而颅内没有良好的血管吻合支时，则可以造成大面积的脑梗死。部分闭塞时间较久的患者，可以观察到侧枝血管形成。用彩色多普勒和频谱多普勒可以减少对血管闭塞性病变的漏诊。 颈动脉斑块，由于内部所含脂质成分，纤维组织以及钙化成分的不同，可以分为低回声斑块、等回声斑块和强回声斑块；又可以根据斑块内部成分的均质性，分为均质回声斑块和不均质回声斑块。根据斑块表面的完整性，还可以分为表面完整的扁平斑块和表面不完整的溃疡斑块、水母斑块等。现在超声造影也用来评价斑块的稳定性，根据斑块内新产生的毛细血管的数量，分为易损斑块和稳定斑块。 两侧颈内动脉供应的主要是两侧大脑半球的血液。因此颈内动脉的严重病变，影响到脑部的血供时，产生的症状主要和人的感觉、认知、情志、觉醒、运动等有关，例如肢体运动不灵，动作笨拙，言语不利，记忆力减退，嗜睡等症状。 （2）双侧椎动脉发育不对称，椎动脉狭窄，闭塞 在人群中约有1/4-1/3的人两侧椎动脉内径不对称。较窄的一侧可能血流速度比对侧低，并且阻力指数有所增高，只要还在正常范围，没有明显的临床意义。因为椎动脉入枕骨大孔后会汇合成基底动脉，所以一般两侧椎动脉不对称不会影响到颅内供血。但是当一侧椎动脉内径小于2mm时，就诊断为生理性狭窄，当头部的某些动作影响到正常侧椎动脉的血液供应时，患者患者会有头晕。 椎动脉的病理性狭窄最常发生在椎动脉开口处，当斑块造成开口的面积明显变小时，会影响血流动力学，导致局部的血流速度明显增快，而狭窄部远端的血管的血流速度明显下降。椎动脉一般从第六颈椎横突孔入椎间孔，到第一颈椎横突孔出椎间孔，在整个走形中都可能因斑块增生、内膜剥脱或机械卡压而发生狭窄。当一侧狭窄，而对侧能够供应足够的血流时，无明显症状。如果双侧狭窄或一侧狭窄、另一侧闭塞，不能通过椎动脉向基底动脉供应足够的血液是，会因为小脑供血不足而产生眩晕为主的一系列症状。 （3）锁骨下动脉狭窄与椎动脉盗血 右侧的锁骨下动脉起自头臂动脉，左侧锁骨下动脉起自主动脉弓。当头臂动脉的重度狭窄或闭塞，右侧锁骨下动脉的重度或闭塞发生在椎动脉开口之前时都会影响到右侧椎动脉的供血，椎动脉的压力明显减低。如果左侧锁骨下动脉和椎动脉是正常的，那么血流就会在椎动脉汇合处部分由左侧流向右侧，从而导致左侧锁骨下动脉的血流速度增快，右侧椎动脉的血流部分或完全反向，所盗来的血向锁骨下动脉狭窄处远端的管腔供血。这种现象称为右侧锁骨下动脉盗血。反之，当右侧椎动脉供血正常，而左侧椎动脉开口之前的血管发生严重病变时，造成左侧锁骨下动脉盗血。90%的锁骨下动脉盗血为左侧。 当发生锁骨下动脉盗血时，两侧的上肢的收缩压相差应该在15-20mmHg以上。随意在日常测量血压时，如果两侧上肢血压相差大于20mmHg，就应该及时就医，进行颈动脉超声检查。盗血发生时一部分血液被分流去供应患病侧的上肢，所以向颅内供血减少，患者常有小脑供血不足的症状。 （4）颈动脉夹层 当颈部血管受到暴力撞击或者扭曲力量时，如系安全带的驾驶员在遭遇车祸时颈部受到的剧烈剪切力，拳击运动员颈部所受重拳打击，手法不正确的颈部按摩等，都可能造成颈部动脉的内膜或内中膜的破裂，并与血管肌层分离，血液进入内膜下，形成动脉夹层。与正常血管相比，形成动脉夹层以后的血管更容易破裂，并且内膜剥离以后，血管腔的内径会有不同程度的变窄，甚至引起血管的闭塞。进而引起相应症状。 （5）多发性大动脉炎头臂动脉型 多发性大动脉炎是一种原因不明的自身免疫性血管炎症。主要发生于年轻女性。根据受累血管的不同分型。头臂动脉型主要累及颈动脉、锁骨下动脉、椎动脉，造成血管的狭窄和闭塞。与动脉硬化的超声表现不同的是，受累节段的动脉管壁呈均匀性、弥漫性全层增厚，横切面呈环状，管腔明显变细。病变节段与正常节段一般分界清晰，正常节段的外膜中膜一般呈渐进性增厚向病变段过渡。 （6）颈部动静脉瘘 颈部锐器损伤，颈部动脉、静脉穿刺等，常常是造成颈部动静脉瘘的原因。动脉和静脉之间出现直接相通，高速的动脉血直接流入静脉。分流量较大时，静脉回流到心脏的血液明显增加，会出现心慌气短的表现，而供应脑部的血流减少也会产生相应的症状。超声表现为动静脉瘘的近端动脉的血流速度增快，瘘口处呈高速花色血流，血流的频谱呈现毛刺样。相应的静脉内的血流向心回流的速度也增快，并且失去了静脉血流随呼吸变化的节律表现，呈现动脉搏动样的频谱。在动静脉瘘治疗后得到有效的封堵，相应动静脉恢复了正常的血流。更常见的是外伤后颈内动脉的颅内分支与颅内静脉发生动静脉瘘，此时超声不能直接发现瘘管，只能靠动脉血流频谱的改变和静脉血流的动脉化来推断颅内存在瘘管。 心脑血管事件是我国乃至世界上导致患者致残、致死的最主要原因。对有心脑血管病危险因素的患者，或出现过心脑血管事件的患者，颈动脉超声已经成为国家脑卒中防治委员会推荐的检查项目。因此，无论有基础疾病，或者有家族史的患者，以及有烟酒嗜好等不良生活习惯的人群，都应该在医师的指导下，管理疾病的同时，按要求来进行颈动脉的超声检查。
参考文献 1.温朝阳, 主译. 血管超声经典教程(第5版)[M]. 人民军医出版社, 2008, 6:85-133. 2. 刘明玲, 孙增强, 路青, 等. 椎动脉发育不全和局限性狭窄的 经颅多普勒评价[J]. 国际脑血管病杂志, 2017, 25(1): 49-54. 3. 邬冬芳, 何文, 张红霞, 等. 超声影像在颈动脉夹层诊断中的特征分析[J].影像诊断与介入放射学, 2016, 25(1): 55-59. 4. 王亚红，李建初，刘 赫, 等. 多发性大动脉炎颈动脉受累的超声表现及活动性评估[J]. 协和医学杂志, 2014, 5(1)：81—87. 5. 李生, 李宝民, 张远征, 等. 创伤性颈内动脉海绵窦瘘的介入治疗[J]. 中国医学影像学杂志, 2007, 15(5): 354-357. |
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