静脉多普勒可以成为“扁鹊神医”的工具（四） --如何评估静脉狭窄程度？

王淑敏   李丽伟

在流体力学中，管腔狭窄的最有价值的指标应该是狭窄前后的压力差，而不是速度。动脉系统我们有很多的指标来衡量其狭窄程度，但是静脉系统的狭窄程度的指标文献涉及内容较少，与动脉管腔相比，静脉内压力非常低，不同静脉压力差较小，这样低的压力使在正常或病理状态下压力阶差改变较小，同时静脉系统可以快速建立侧枝循环，使静脉内以速度评判狭窄程度价值较小 ^[1]。由于没有定量指标，所以临床中对于静脉狭窄程度的判断存在“猜测”性，但是如果没有侧支循环建立，我们需要注意速度的增快应该是存在狭窄。当内径减少50%（50%狭窄），导致平均速度可以增加四倍（v2/v1=A1/A2=d1²/d2²），这时会出现湍流，但是对于静脉系统由于速度低，湍流的发生与否可能又是存在很多的争论。

静脉系统在人体中的功能是保障血液有效回流入心脏，所以我们可能在临床工作中更加有意义的工作是能发现血液回流受阻，而不是花费更多时间及研究判定狭窄程度，因为静脉系统血流的特殊性可能导致这样判定狭窄程度的工作变得“毫无意义”。

我们看下面的病例，男，50岁，前次超声检查显示，左侧股总静脉血栓，右侧下肢静脉未见血栓。

病人以右下肢明显肿胀再次来就诊，左侧股总静脉血栓仍存在，右下肢股总静脉以下不存在血栓，但是我们看到病人右腿明显肿胀，这时我们就需要注意该病人肯定存在静脉回流受阻的问题。所以对于年轻医生，在超声检查时一定要注意体格检查的内容，可以帮助我们快速理清诊断思路。下肢静脉肿胀一定不能只是关注下肢静脉血栓。

该病例已确诊为恶性副神经节瘤，我们在盆腔内看到副神经节瘤压迫髂外静脉导致回流受阻，右侧下肢静脉肿胀，右侧股总静脉频谱呈单相波改变。对于这个病例我们是否可以判定狭窄程度，我们看到内径减少了75%，速度增加8倍，彩色多普勒我们看到髂外静脉内湍流并不明显，该病例我们只能是判定髂外静脉存在明显梗阻，不建议在报告中提示狭窄程度。

嗜铬细胞瘤瘤(PCC)和副神经节瘤(PGL),统称为PPGL。是分别起源于肾上腺髓质或肾上腺交感神经链的肿瘤，PGL可起源于胸、腹部和盆腔的脊柱旁交感神经链，也可来源于沿颈部和颅底分布的舌咽、迷走神经的副交感神经节，后者常不产生儿茶酚胺^[2]。对于PPGL可位于全身沿交感神经链分布的多个部位，所以要注意沿交感神经链进行多部位检查^[3]。同时注意沿颈部和颅底分布的舌咽、迷走神经的副交感神经节。

这类PPGL肿瘤应该注意其遗传学，尤其发生于儿童者，遗传性达到35-40%^[4]。常见的遗传综合征包括：II型多发性神经内分泌肿瘤综合征(MEN2)， VHL综合征，I型神经纤维瘤病，家族性副神经节瘤等。当在非嗜铬组织中存在转移病灶则定义为恶性PPGL,占10-17%^[2]。单凭肿瘤的组织形态很难判断副神经瘤的良恶性，一般以复发和转移作为诊断恶性的依据。

参考文献：

1.       Mostbeck,Gerhard H . [Medical Radiology] Duplex and Color Doppler Imaging of the VenousSystem || Venous Hemodynamics and Normal Doppler Findings in the VenousSystem[J]. Medical Radiology, 2004, 10.1007/978-3-642-18589-2(Chapter 3):35-45.

2.       Lenders JW M , Duh Q Y , Eisenhofer G , et al. Pheochromocytoma and Paraganglioma: AnEndocrine Society Clinical Practice Guideline[J]. The Journal of ClinicalEndocrinology & Metabolism, 2014, 99(6):1915-1942.（被引量254）

3.       Pham T H ,Moir C , Thompson G B , et al. Pheochromocytoma and Paraganglioma in Children:A Review of Medical and Surgical Management at a Tertiary Care Center[J].PEDIATRICS, 2006, 118(3):1109-1117. （被引量97）

4.       Ales V ,Zdenek M , Karel P . Genetics of pheochromocytoma and paraganglioma syndromes:new advances and future treatment options[J]. Current Opinion in EndocrinologyDiabetes & Obesity, 2013, 20(3):186-191. （被引量30）