慢性肾病 (chronic kidney disease, CKD) 的定义包括: 肾损害>3个月, 伴或不伴肾小球滤过率 (GFR) 下降。CKD疾病分期为:CKD 1期, GFR>90 ml/ (min·1.73 m 2 ) 伴肾损害, GFR正常或升高; CKD 2期, GFR 60～89 ml/ (min·1.73 m 2 ) , 肾损害伴GFR轻度下降; CKD 3期, GFR 30～59 ml/ (min·1.73 m 2 ) 伴轻中度GFR下降; CKD 4期, GFR 15～29 ml/ (min·1.73 m 2 ) 伴重度GFR下降; CKD 5期, GFR <15 ml/ (min·1.73 m 2 ) 。 CKD已成为一种威胁全世界公共健康的疾病, 其病死率占慢性疾病前5位。据统计, 我国CKD患病率10.8%, 且以每年10%～12%的速度增长。 营养要素管理是维持人体正常生长所需营养素的数量, 提高生活质量, 延缓疾病进展的方式。营养要素管理目标是确保患者在CKD的各个阶段保持最佳的营养要素水平, 防止有毒代谢产物的堆积, 延缓肾病的进展。
基于几个公认的国际营养成分指南, 对于慢性肾病患者的营养要素管理主要包括热量、蛋白质、钠、钾、钙、磷和液体水平的摄入与控制。对慢性肾病患者进行合理的营养要素管理, 既可以减少代谢产物蓄积, 延缓肾功能不全的发展, 还可以纠正营养不良, 改善患者的生活质量, 降低病死率。
（一）蛋白质的摄入与控制。美国营养师协会建议：对无明显营养不良表现的慢性肾病1～3期患者：蛋白质摄入量 (DPI) 为0.75 g/ (kg·d)； 慢性肾病4～5期患者：蛋白质摄入量则为0.6 g/ (kg·d) , 其中高生物价蛋白质的比例应在50%以上。 澳大利亚2009 CARI指南建议成人透析前 (慢性肾病 3～4期) 蛋白质饮食控制量为0.75～1.00 g/ (kg·d) 。 植物蛋白除含有丰富蛋白质外, 还能提供谷类所含的各种维生素。大豆是一种独特的植物蛋白质含高生物学价值, 是动物蛋白质的有效替代品。
（二）脂质的摄入与控制慢性肾病患者建议低脂饮食, 但绝不是简单地去除脂肪带来的热量, 而是讲究摄入脂肪酸的类型及量。 建议每周食用2～3份冷水脂肪鱼增加omega-3脂肪酸, omega-3脂肪酸可能对肾脏疾病减少蛋白尿有影响。 世界卫生组织建议30%以内的热量来自脂肪, 重点来自健康脂肪源, 饱和脂肪的摄入量与一般人群相同, 占总脂肪的7%。 有证据表明, 慢性肾病患者在处理脂肪选择的策略包括增加亚油酸的量, 从而减少饱和脂肪的摄入量。
（三）钠和盐的摄入与控制在慢性肾病患者的营养要素管理中钠与盐的摄入量有很重要的意义。在慢性肾病的任何阶段液体的潴留会增加各种合并疾病如高血压、左心室肥大、肺水肿和各种血管疾病的发生风险。 美国心脏协会和全国高血压教育部门建议每日钠摄入量不超过约2 300 mg或一茶匙盐的总量。 美国营养师协会对慢性肾衰竭患者的建议是每日钠摄入2 000～2 400 mg。通常情况下, 全天日常食物的含钠量在1 000 mg左右 (相当于2.54 g氯化钠) , 因此在日常食物基础上加2～3 g食盐即达到建议摄钠量。
（四）磷的摄入与控制流行病学研究已经将血清磷酸盐升高与肾脏疾病本身的进展联系起来, 证据表明在慢性肾病 5期或早期阶段的磷酸盐水平升高与心血管疾病的死亡率相关, 其风险范围从10倍增加到200倍。 有研究发现慢性肾病患者在血磷水平>12.6 mg/L时进展为终末期肾脏疾病的相对风险更高。 肉类中的磷比植物磷更易吸收, 这指导医护人员进行干预的方向。除了绝对磷, 医护人员应了解饮食中磷的摄入量 (有机与无机) 和来源的类型, 通过改变磷的生物利用度来改变在胃肠道中的吸收率。 不同食物有机磷的肠道吸收率不同, 动物来源吸收比 (40%～60%) , 植物来源吸收比 (10%～30%) , 而无机磷在肠道是全部吸收。 研究表明磷酸盐结合剂有助于控制血清磷水平, 在欧洲70%～90%的血液透析患者服用磷酸盐结合剂来控制血清磷水平。
（五）钾的摄入与控制高钾血症是慢性肾病患者常见的并发症, 会引起更高的病死率和恶性心律失常发生率。 指南建议高钾血症患者限制钾的摄入不超过3 g/d。 临床研究表明, 低剂量的螺内酯、依普利酮和雷米普利的应用可以减少血钾上升的同时起到保护心脏和肾脏作用。 在慢性肾病 3～5期非透析阶段, 除非患者处于高钾水平, 平时钾的摄入不用控制。
（六）液体的摄入与控制在慢性肾病的早期阶段, 液体可以保护肾脏免受感染、降低药物副作用、预防肾结石, 若患者未有临床症状, 液体摄入不受限制。 在慢性肾病的晚期, 监测水的摄入量是饮食治疗的关键, 液体潴留可加重高血压, 导致外周水肿、全身水肿、肺水肿。 当慢性肾病患者血压水平正常、自身无水肿、血清钠等指标正常, 人体总水处于理想水平时, 尿量是水摄入量的良好指南, 建议每日饮水量为尿量加500 ml水量。 慢性肾病 5期合并血液透析患者, 液体入量为1 000 ml加尿量, 腹膜透析患者给予个性化的摄入量为保持自体水合状态。
参考文献 [1]江秋丹,黄丽华.慢性肾病患者营养要素管理的研究进展[J].护理与康复,2019,18(03):30-34. |
