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周逊 肾内科主任医师 一般以估算或检测的肾小球滤过率（GFR）将慢性肾脏病（CKD）分为五期，其中GFR＜15ml/min为CKD 5期，也是慢性肾脏病晚期阶段，或者称为终末期肾病（ESRD）。而那些已经接受透析或肾移植的慢性肾病患者，都已经到了慢性肾脏病5期（CKD 5期）。正因为如此，或许有些患者就会认为：到了CKD 5期，患者就应该马上进行透析或肾移植！果真如此吗？ 既往相关指南的建议是这样的：由糖尿病引起的糖尿病肾病逐渐发展而来的慢性肾脏病，当GFR下降到15ml/min以下时，患者就应该接受维持性透析治疗；而对于非糖尿病引起的并逐渐发展而来的慢性肾脏病，当GFR下降到10ml/min以下时，患者也应该接受维持性透析治疗。指南还指出，对于那些存在特殊并发症（如严重高钾血症或急性左心衰等）的慢性肾衰竭，可能需要提前接受维持性透析治疗。然而，目前关于慢性肾脏病5期患者何时开始接受维持透析治疗，仍然存在争议。有研究表明，从生活质量与生存时间来看，提早接受维持性透析并不优于可以延迟进行的维持性透析。至于何时开始接受维持性透析治疗，除了需要参考GFR之外，还应同时结合患者的原发病、并发症、合并症及其它基础疾病等情况，由经治的肾科医生综合分析后得出结论与作出决定。  我们发现，有些慢性肾脏病5期患者的GFR已经下降到10-15ml/min甚至5-10ml/min之间，经规范治疗，将患者的血压、血钾、血磷、血尿酸、血红蛋白及二氧化碳结合力等指标均调整至合理区间，仍然可以长时间不用透析，患者的自我感受与生活质量都比较好。如果过早接受维持性透析治疗，随之带来的排水功能丧失及产生与透析有关的多种并发症，反而造成对透析的绝对依赖，同时也影响患者的生活质量。 因此，对于那些刚到慢性肾脏病5期患者来说，别着急透析，应由经治的肾科医生根据具体病情作出决定。我们认为，仍然有相当部分的CKD 5期患者还可以继续进行如下用药治疗，同时注意观察病情变化与定期检查相关指标。 1.治疗高血压，也要防止血压过低 到了CKD 5期，通常都会出现高血压，而且患者的血压往往都非常高。而高血压又会导致患者并发或加重心衰与脑血管意外，从而增加死亡风险。因此，就需要继续使用降压药，除了沙坦或普利类降压不适合使用之外，其它降压药都可以根据具体病情选择使用，应优先选择“地平类”降压药。务必将血压降下来，但是也不能将血压降得过低，更不能出现低血压。  2.纠正贫血，也要防血红蛋白过高 到了CKD 5期，通常都会出现贫血，即肾性贫血，此时并发的贫血多为中度以上的贫血。患者生活质量下降，也与这一并发症有关，同时还会带来其它许多问题，如加重心衰、容易感染及促进病情进展等。因此，就需要继续使用抗贫血药物，除了可以使用促红细胞生成素或罗沙司他之外，也应该同时使用铁剂或叶酸等药物。务必将血红蛋白纠正到110-120g/L之间，但也要防止血红蛋白过高带来的影响，如引起高血压等。 3.纠正钙磷紊乱，也要防止高血钙 到了CKD 5期，通常都会并发钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进，表现为低钙（Ca）、高磷（P）及甲旁素（PTH）升高等，这些异常都会对身体造成进一步伤害。因此，就需要继续使用药物将其纠正。可以选择含钙磷结合剂（如醋酸钙）及不含钙磷结合剂（如碳酸镧），以及活性维生素D3（如骨化三醇）等。务必将患者的血钙、血磷及PTH纠正处于合理范围，但也要防止出现血钙过高，造成血管钙化对身体的伤害。 4.治疗高钾血症，应避免出现低钾 到了CKD 5期，经常并发高钾血症，轻度高钾血症可以没有症状，而中重度高钾血症并非只出现症状那么简单，而是它会引起心律失常，甚至心跳骤停。因此，就需要在用药过程中避免或纠正高钾血症。比如沙坦或普利类药物、保钾利尿剂及其它可引起高钾的药物等都应尽可能避免使用。一旦出现高钾血症，就应该在第一时间选择使用包括呋塞米、碳酸氢钠或胰岛素在内的相关降钾药物，但也要防止出现低钾血症，因为低钾血症也会造成对身体的伤害。  5.即使没有症状，也应纠正酸中毒 到了CKD 5期，通常都会并发代谢性酸中毒，表现为二氧化碳结合力的下降，而代谢性酸中毒也会进一步造成多器官的伤害并加速肾衰进展。因此，就需要继续使用碳酸氢钠等碱性药物，常用的药物为碳酸氢钠片或5%碳酸氢钠注射液。无论是否出现恶心呕吐等消化道及其它症状，到了CKD 5期的患者都需要纠正酸中毒。 如上只谈了五个方面的药物治疗及注意事项。然而，到了CKD 5期阶段，肾病患者出现的并发症及异常指标远不止这些。对其它并发症与异常指标，患者都应该积极治疗与纠正。同时，还必须注意防治心衰及保护前臂血管，为的是为以后进行维持性透析打好基础，从而能更好提高生活质量与延长预期寿命。 |
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来自： 老国几 > 《糖尿病肾病等肾脏病》
