D-二聚体在口服抗凝药的应用

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前言

个性化抗凝治疗和提高口服抗凝药物的安全性和有效性一直是临床医生关注的焦点。D -二聚体是血栓形成和凝固激活的敏感标记,不仅是传统意义上用于静脉血栓的排查、急性主动脉夹层和弥漫性血管内凝血等监测，随着近些年研究进展，D-二聚体在口服抗凝药管理中作用日渐显现，不但可以评估抗凝质量、预测不良结果,还可用于指导抗凝疗程和抗凝强度的调整。

口服抗凝药物主要包括维生素K拮抗剂(VKAs)类，如华法林；新型直接口服抗凝剂(DOACs)，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等；抗凝药广泛用于预防静脉血栓栓塞(VTE)和房颤(AF)患者治疗以预防血栓形成。如何提高抗凝治疗的安全性和有效性一直是临床医生关注的焦点。既往研究表明，即使在稳定的抗凝治疗中，仍有部分患者继发血栓形成、出血，甚至死亡等不良事件，单一治疗或单一药物剂量的抗凝策略并不适用所有患者，抗凝需要全面、更个体化的评估。而D-二聚体在口服抗凝药物治疗患者中的价值越来越被重视。

案例

患者，46岁，诊断近端深静脉血栓，以下为患者复发及治疗情况，持续监测D-二聚体水平，评估复发风险，见表1分析；

表1  患者治疗进展

应用

1.   D -二聚体在口服抗凝药的应用

1.1   新型口服抗凝药（DOACs）与华法林特点比较（表2）［4］ 

表2  口服抗凝药比较

华法林使用时，因其自身的应用特点和出血风险，需定期监测INR(国际标准化比值)并及时调整剂量；DOACs新型口服抗凝药使用时，不良反应是出血，在使用利伐沙班等药物时作用靶点为凝血因子Ⅹa，并建议用抗Ⅹa因子活性进行监测，INR、抗Ⅹa对出血风险监测意义更大。而在华法林和DOACs使用时均可降低D-二聚体水平，抗凝药物在体内与D-二聚体之间并无直接作用，是药物的抗凝效应减少了凝血系统和纤溶系统的活化，从而间接造成D-二聚体水平下降。多个研究均证实无论是VKA组，还是DOACs 组，血栓事件、血栓再复发及死亡的风险均与D-二聚体水平呈正相关［6，9］

1.2  D-二聚体可预测抗凝治疗期间的不良事件，口服抗凝药物最常见的并发症是血栓( 卒中、VTE、外周动脉栓塞等)和出血( 脑出血、消化道出血等) ［15］，而这些并发症中的大多数恰恰是常见的引起D-二聚体升高相关的疾病或状态［7-8，10］。D-二聚体缺乏疾病特异性一直被视为其缺点，然而在评估抗凝预后方面，D-二聚体的低特异性却从一定程度上转变为优点。如下（表3）

表3 D-二聚体在评价血栓复发风险中的价值

1.3 D-二聚体辅助口服抗凝治疗，抗凝治疗的最佳时限目前仍无定论。无论是DOACs，还是VKA，国际相关指南建议抗凝治疗第3 个月时根据出血风险高低，决定是否进行延长抗凝，而D-二聚体结合其他附加因素可以为此类患者提供更个体化的指导［2， 14］。

结论

D-二聚体检测已不再局限于VTE排除、DIC监测等传统应用，在口服抗凝治疗的管理，无论是传统的VKA，还是新型的DOACs 中，都显露出其特有的应用价值。并建议与其他的项目联合监测，相信随着研究的扩展，个体化的抗凝管理与D-二聚体的应用都将揭开新的篇章。

参考文献

1.张李涛，张真路PROOF Use of D-dimer inoral anticoagulation therapy Received: 12February 20182.Kearon C, Akl EA, Ornelas J，等。抗血栓治疗静脉血栓栓塞疾病:胸部指南和专家小组报告。

3.Lip GYH, Collet JP, de Caterina R，等。

心肌病(solace)。Thromb Haemost。2017; 117:2215 - 2236。

4.陈艳辉，李雅敏、王静、米玉红，新型口服抗凝药物-抗凝治疗新选择，中华急诊医学杂志5. 奥尔森JD。D-二聚体:止血和纤溶的综述，分析和临床应用。Adv . Clin Chem. 2015;69:1-46。

6. Tripodi A. D-二聚体的实验室检测。化学2011;57:1256- 1262。

7. 魏茨基，弗雷登堡JC，艾克布姆JW。上下文测试:d -二聚体。JAm Coll Cardiol. 2017;70:2411-2420。

8. Giannitsis E, Mair J, Christersson C，等。D-二聚体在急性心血管疾病治疗中的应用。

9. chris stersson C, Wallentin L,Andersson U，等。D-二聚体与房颤患者血栓栓塞和出血事件的风险亚里士多德试验观察。

10. 新抗血栓药物:抗血栓治疗和预防血栓形成，第9版:美国胸科医师学会临床实践指南。胸部。2012;141:e120S-e151S。

11. Ageno W, Gallus AS, Wittkowsky A，等。口服抗凝治疗:抗血栓形成的治疗与预防，第9版:美国胸科医师学会临床实践指南。

12. Lip GY, Lowe GD, Rumley A, Dunn FG。慢性房颤血栓形成标志物的增加:华法林治疗的效果。Br Heart J.1995;73:527-533。

13. Eichinger S, Minar E, Bialonczyk C，等。D-二聚体水平和静脉血栓栓塞复发的风险。《美国医学协会杂志》上。

14.Tosetto A, Iorio A, Marcucci M，等。预测既往无诱因静脉血栓栓塞患者的疾病复发:建议的预测评分(DASH)。

15. You JJ, Singer DE, Howard PA等。房颤的抗血栓治疗:抗血栓治疗和预防血栓形成，第9版:美国胸科医师学会临床实践指南。