老年人潜在不适当用药评价工具2019年版Beers标准解读

本文来源：舒冰，刘玉龙，张圣雨，等．老年人潜在不适当用药评价工具2019年版Beers标准解读［J］．中国全科医学，2019．［Epub ahead of print］．［www.chinagp.net］

本文要点：

Beers标准是目前运用最广泛的老年人潜在不适当用药评价工具。2019-01-29，美国老年医学会（AGS）再次更新了该标准。

本文对2019年版Beers标准进行解读，该标准沿用了2015年版的制定方法，保留了既往标准中的5种类型列表，但基于新的循证医学证据增加、删除及修订了标准中的具体内容，其中包括30种老年人避免使用的药物/药物类别、40种在某些疾病或综合征下应避免应用或谨慎使用的药物及16项标准的重新梳理，如删除了已不在美国使用、较少使用或非老年人群特有的药物，补充了与跌倒或骨折、帕金森病或老年人失眠等疾病相关的避免使用药物及药物相互作用，对某些药物评价依据的描述更加具体和细化。

2019年版Beers标准的基本框架和大体内容与2015年版Beers标准差异不大，但目标人群更为明确，内容更为精简，是保障老年人合理用药的有力工具。

2019年版Beers标准列表的调整内容

2019年版Beers标准的整体框架和基本内容与2015年版Beers标准大体相同，保留了既往标准中的5种类型列表。随着临床证据的不断积累和更新，在原5种类型列表的基础上，跨学科专家组纳入新的循证医学证据针对原有目录中的具体内容进行了删除、增加或修改，对某些药物评价依据的描述更加具体和细化。

老年人PIM列表的调整

2019年版Beers标准老年人老年人潜在不适当用药(PIMs)目录中新增了3种药物：格列美脲（因其引起老年人严重和长期低血糖的风险较大）、甲东莨菪碱和美吡拉敏（强抗胆碱能作用应尽量避免使用）；删除了2种药物：噻氯匹定和喷他佐辛（在美国不再使用或较少使用），详见表l。

与2015年版Beers标准相比，2019年版Beers标准PIMs目录的修订包括以下内容：

• （1）外周α-1受体拮抗剂修改为外周α-1阻滞剂治疗高血压存在风险；

• （2）建议避免将地高辛作为心房颤动和心力衰竭的一线治疗，地高辛治疗心房颤动的证据等级由中级修改为低级；

• （3）增加了含有或不含有孕激素的雌激素对复发性下尿路感染治疗的使用建议；

• （4）对胰岛素（滑动剂量）进行明确定义：应用速效或短效胰岛素且不同时使用基础或长效胰岛素的情况下，根据患者血糖水平对药物使用剂量进行调整；

• （5）在甲氧氯普胺的使用建议中增加了使用期限：用于胃轻瘫的治疗时间不超过12周，以符合美国食品药品监督管理局的标准；

• （6）删除哌替啶中的“警告”建议，特别是慢性肾病患者。

表1　2019年版与2015年版Beers标准中老年人PIMs列表对比

药物分类	对比2015年版新增的药物	对比2015年版删除的药物
抗血栓药		噻氯匹定
止痛药		喷他佐辛
内分泌系统药物	格列美脲
抗胆碱药	美吡拉敏
解痉药	甲基东莨菪碱

老年人与疾病或症状相关PIM列表的调整

2019年版Beers标准中老年人与疾病或症状相关PIMs列表中新增了2种药物：5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）、哌马色林；删除了10种药物：H2受体拮抗剂（对老年人认知障碍与痴呆危害的证据不足，但仍然建议避免用于谵妄患者）、阿立哌唑（因该药安全性和疗效可确定）、8种抗癫痫药物和8种抗失眠药物（非老年人独有），详见表2。

2019年版Beers标准中老年人与疾病或症状相关PIMs列表重新梳理了以下内容：

• （1）心力衰竭：将环氧化酶2（COX-2）抑制剂与其他非甾体抗炎药（NSAIDs）分开；为COX-2抑制剂添加了证据等级和推荐强度；修改了NSAIDs、COX-2抑制剂和噻唑烷二酮的使用建议；患者心力衰竭无症状时，谨慎使用COX-2抑制剂、NSAIDs、决奈达隆和噻唑烷二酮；心衰患者射血分数降低时，应避免使用非二氢吡啶类钙拮抗剂；

• （2）晕厥：将“外周α-1受体拮抗剂”修改为“非选择性外周α-1受体拮抗剂”；修改乙酰胆碱酶抑制剂（AChEIs）、非选择性外周α-1受体拮抗剂和抗精神病药物的使用证据等级或推荐强度；

• （3）谵妄：将镇静催眠药修改为非苯二氮䓬-苯二氮䓬受体激动安眠药；组胺H2受体拮抗剂的证据等级修改为低级；

• （4）跌倒或骨折史：阿片类药物的推荐强度修改为强；

• （5）帕金森病：排除了喹硫平、氯氮平和哌马色林，并补充依据：哌马色林和氯氮平不太可能导致帕金森病的恶化，喹硫平进行过的临床研究仅有低质量临床试验，在5项试验中其疗效和安慰剂相当，在其他2项试验中和氯氮平一致。

表2　2019年版与2015年版Beers标准中老年人与疾病或症状相关PIMs列表对比

疾病	对比2015年版新增的药物	对比2015年版删除的药物
慢性癫痫或癫痫		氯氮平、安非他酮、奥氮平、氯丙嗪、硫噻吨、马普替林、曲马多、硫利达嗪
痴呆		H2受体拮抗剂
失眠症		口服充血减轻剂：去氧肾上腺素、伪麻黄碱 兴奋剂：安非他明、阿莫非尼、右哌甲酯、莫达非尼 可可碱：茶碱、咖啡因
帕金森病	哌马色林	阿立哌唑
跌倒或骨折史	SNRI

注：SNRI=5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂

老年人应谨慎使用药物列表的调整

2019年版Beers标准重申了由于不确定药物在临床使用过程中的获益与风险，因此临床医师需谨慎选择的药物。

2019年版Beers标准老年人慎用药物列表中新增了利伐沙班、曲马多、右美沙芬/奎尼丁和复方磺胺甲恶唑（TMP-SMX）；删除了卡铂、环磷酰胺、顺铂和长春新碱，因跨学科专家组认为这些化疗药物“高度专业”，同时血管扩张剂由于不具有年龄风险特性亦被删除。

与2015年版Beers标准相比，跨学科专家组依据新的临床证据对老年人慎用药物的释义或限定标准进行了修改，如老年人应慎用阿司匹林在心血管疾病的一级预防，2019年版将年龄阈值从80岁修改至70岁，且增加了慎用于结肠癌的一级预防。此项标准的修改基于一项大型临床研究“阿司匹林减少老年人疾病事件”（ASPREE）试验，旨在观察既往无心血管事件的健康老年人中每日服用小剂量（100 mg）阿司匹林是否从中受益，研究发现，服用阿司匹林并不会延长老年人的健康寿命，也不能有助于降低第一次心脏病发作或中风的风险。

表3为2019年版Beers标准老年人慎用药物更新列表，列出了老年人应谨慎使用的药物种类、理由及使用建议等。

表3　老年人应谨慎使用药物的更新列表

药物	理由	使用建议	证据等级	推荐强度
阿司匹林作为心血管事件和结肠癌的一级预防	阿司匹林导致大出血的风险在老年患者中显著增加；一些研究表明阿司匹林在无心血管疾病危险因素的老年人中用作一级预防时净效益不足，缺乏确凿证据；阿司匹林通常用于已患有心血管疾病的老年人二级预防	≥70岁老年人慎用	中	强
达比加群、利伐沙班	与华法林相比，消化道出血的风险增加；≥75岁老年人治疗静脉血栓栓塞或心房颤动时，与其他直接口服抗凝剂相比，消化道出血增加	慎用于≥75岁老年人静脉血栓栓塞或心房颤动的长期治疗	中	强
普拉格雷	老年患者出血风险明显增加；当用于急性冠状动脉综合征的经皮冠状动脉介入治疗时，高危老年人群（合并心肌梗死或糖尿病病史）中获益与风险相当	≥75岁老年人慎用	中	弱
曲马多	可能引起或加重SIADH、低钠血症，老年人开始使用或调整剂量期间须密切监测血钠	慎用	中	强
右美沙芬/奎尼丁	对没有假性延髓麻痹症状的痴呆患者疗效有限，并可能增加跌倒和药物相互作用的风险	慎用	中	强
TMP-SMX	患者肌酐清除率降低时，与ACEI或ARB联用增加高钾血症的风险	在服用ACEI或ARB且肌酐清除率降低的患者中慎用	低	强

注：SIADH=抗利尿激素分泌失调综合征，TMP-SMX=复方磺胺甲恶唑，ACEI=血管紧张素转换酶抑制药，ARB=血管紧张素受体拮抗药

老年人应避免的药物相互作用列表的调整

由于老年患者易罹患多种疾病，治疗药物种类繁多，因此药物相互作用是老年患者用药安全的重大隐患之一。

与2015年版Beers标准相比，2019年版Beers标准在老年人应避免的药物相互作用列表中将“非抗感染”删除，修改为ACEI/ARB为肾素-血管紧张素系统抑制剂以及避免3种或更多中枢神经系统治疗药物（抗抑郁药、抗癫痫药、抗精神病药、苯二氮䓬类和阿片类药物）的联用，同时将其归纳单一标准替换每个药物类别的单独建议等，见表4。

表4　老年人应避免的药物相互作用更新列表

药物分类	相互作用的药物/分类	风险因素	建议	证据质量	推荐强度
肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEIs/ARBs、阿利吉仑）或保钾利尿药（阿米洛利、氨苯蝶啶）	另一种肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEIs/ARBs、阿利吉仑）	增加高血钾的风险	避免用于慢性肾病（CKD）3a期及以上患者	中	强
阿片类药物	苯二氮䓬类药物	增加过量用药风险	避免	中	强
阿片类药物	加巴喷丁/普瑞巴林	严重增加镇静相关不良事件风险，包括呼吸抑制和死亡	避免；从阿片类药物治疗转变为加巴喷丁/普瑞巴林，或使用加巴喷丁类药物来减少阿片类药物剂量的情况除外	中	强
抗抑郁药（如TCAs、SSRIs和SNRIs），抗精神病药， 抗癫痫药，苯二氮䓬类药物、非苯二氮䓬类-苯二氮䓬类受体激动剂催眠药，阿片类药物	3种及以上中枢神经系统效应药物联用	增加跌倒（全部药物）和骨折（苯二氮䓬类、非苯二氮䓬类-苯二氮䓬类受体激动剂）的风险	避免联用3种或更多中枢神经系统效应药物	苯二氮䓬类药物、非苯二氮䓬类-苯二氮䓬类受体激动剂或阿片类药物的组合：高 所有其他组合：中	强
茶碱	环丙沙星	增加茶碱中毒的风险	避免	中	强
华法林	环丙沙星	增加出血的风险	尽可能避免，密切监测国际标准化比值	中	强
华法林	大环内酯类（阿奇霉素除外）	增加出血的风险	尽可能避免，密切监测国际标准化比值	中	强
华法林	TMP-SMX	增加出血的风险	尽可能避免，密切监测国际标准化比值	中	强

注：TCAs=三环类抗抑郁药，SSRIs=5-羟色胺再摄取抑制剂，SNRIs=5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂，TMP-SMX=复方磺胺甲恶唑，ACEI=血管紧张素转换酶抑制药，ARB=血管紧张素受体拮抗药

老年人基于肾功能应减量或避免使用药物列表的调整

与2015年版Beers标准相比，2019年版Beers标准基于肾功能应减量或避免使用的药物列表新增了环丙沙星和TMP-SMX两种抗菌药物。

老年人肾功能障碍时使用环丙沙星易出现中枢神经系统效应以及增加肌腱断裂的风险；TMP-SMX与老年患者肾功能恶化、高钾血症有关；针对新型口服抗凝药阿哌沙班、达比加群、依度沙班和利伐沙班，基于指南中临床实验的排除标准将肌酐清除率（CrCl）的阈值进行细化，并对应给出使用建议和依据，见表5。

表5　老年人基于肾功能应减量或避免使用的药物更新列表

药物分类及药物	CrCl(ml/min)	理由	使用建议	证据等级	推荐强度
抗感染药
环丙沙星	＜30	中枢神经系统效应(如癫痫发作、精神错乱)和肌腱断裂风险增加	CrCl＜30 ml/min的患者治疗常见感染时剂量通常需要减少	中	强
TMP-SMX	＜30	增加肾功能恶化和高钾血症的风险	当CrCl为15~29 ml/min，减少剂量；当CrCl＜15 ml/min，则避免使用	中	强
心血管或止血药
阿哌沙班	＜25	CrCl＜25 ml/min时，缺乏对患者用药安全性和有效性的证据	避免使用	中	强
达比加群	＜30	CrCl＜30 ml/min时，缺乏对患者用药安全性和有效性的证据；基于药动学数据，CrCl为15~30 ml/min的患者可给予说明书标识的剂量	避免使用；CrCl>30 ml/min的患者存在药物相互作用时，建议调整剂量	中	强
多非利特	＜60	QT间期延长和尖端扭转型室性心动过速	当CrCl为20~59 ml/min时，减少剂量；当CrCl＜20 ml/min，则避免使用	中	强
依度沙班	15~50 ＜15或>95	CrCl＜30 ml/min时，缺乏对患者用药安全性和有效性的证据	当CrCl为15~50 ml/min时，减少剂量；当CrCl＜15或>95 ml/min，则避免使用	中	强
利伐沙班	＜50	CrCl＜30 ml/min时，缺乏对患者用药安全性和有效性的证据	非瓣膜性心房颤动：当CrCl 为15~50 ml/min时需减少剂量；当CrCl＜15 ml/min时避免使用；静脉血栓栓塞治疗和髋关节或膝关节置换的静脉血栓栓塞预防时，CrCl＜30 ml/min的患者避免使用	中	强

注：CrCl=肌酐清除率

2019年版Beers标准对我国老年人群合理用药管理的作用

我国作为老龄化发展速度最快、全球老年人群最多的发展中国家，老年人群PIMs面临的现状亟待解决。国内学者最常运用Beers标准调查社区、门诊和住院超过65岁老年患者PIMs现状，且在医疗机构使用能够有效降低药物不良反应的发生。

由于Beers标准涉及的部分药物在国内还未上市，以及患者具体病情、各国医生的处方习惯及种族人群特点等不同因素的影响，造成我国PIMs发生率与国外存在一定的差异，因此在临床使用时需结合患者的个体化情况与其他用药评价工具进行审查。

与西方发达国家相比，我国对老年人PIMs评价标准的研究起步较晚。尽管我国于2017年发布了《中国老年人潜在不适当用药判断标准》，但该标准仅给出老年人PIMs判断标准和老年人疾病状态下PIMs判断标准，未提到药物之间相互作用及肾功能不全患者的潜在用药风险，尚不完善，因此其适用性有待深入评价。

Beers标准作为国际上广泛应用的老年人用药指南之一，2019年版Beers标准的更新是基于新的临床证据较旧版提出了更为全面的老年人用药方案，因此对我国相关药物目录或标准的制定提供较大的借鉴价值。

编辑：毛亚敏