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第98条 得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴，饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。  金·成无己《注解伤寒论》得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，则邪气在半表半里，未为实，反二三下之，虚其胃气，损其津液，邪蕴于里，故不能食而胁下满痛。胃虚为热蒸之，熏发于外，面目及身悉黄也。颈项强者，表仍未解也。小便难者，内亡津液。虽本柴胡汤证，然以里虚，下焦气涩而小便难，若与柴胡汤，又走津液，后必下重也。不因饮水而呕者，柴胡汤证。若本因饮而呕者，水停心下也。《金匮要略》曰∶先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。饮水者，水停而呕；食谷者，物聚而哕，皆非小柴胡汤所宜，二者皆柴胡汤之戒，不可不识也。 程知曰：前言柴胡证，但见一证便是。此更言下满痛，亦有不宜柴胡者，以为戒也。 程应旄曰：以一渴证辨之，前条之手足温而渴者，热在里，未经数下，自能消水，今本渴而饮水则呕。知其渴为膈燥津亡之渴，数下中虚，不能消水，究于胃阳无涉。然则柴胡汤之于少阳，岂可云但见一证便是乎？又岂可云下之而柴胡证不罢者复与柴胡汤乎？ 清·柯琴《伤寒来苏集》浮弱为桂枝脉，恶风寒为桂枝证，然手足温而身不热。脉迟为寒，为无阳，为在藏，是表里虚寒也。法当温中散寒，而反二三下之，胃阳丧亡，不能食矣。食谷则哕，饮水则呕。虚阳外走，故一身面目悉黄；肺气不化，故小便难而渴；营血不足，故颈项强；少阳之枢机无主，故胁下满痛。此太阳中风误下之坏病，非柴胡证矣。柴胡证不欲食，非不能食；小便不利，非小便难；胁下痞硬，不是满痛；或渴，不是不能饮水；喜呕，不是饮水而呕。与小柴胡汤后必下利者，虽有参、甘，不禁柴、芩、栝蒌之寒也。此条亦是柴胡疑似证，而非柴胡坏证。前条似少阴而实少阳，以条似少阳而实太阳坏病，得一证相似处。大宜着眼。 清·吴谦《医宗金鉴》「食谷者哕」四字，衍文。食谷呕者有之，从无哕者。得病六、七日，少阳入太阴之时也。脉迟，太阴脉也，浮弱太阳脉也，恶风寒太阳证也，手足温太阴证也，医不以柴胡桂枝汤解而和之，反二、三下之，表里两失矣。今不能食，下满痛，虽似少阳之证，而实非少阳也。面目及身发黄，太阴之证已具也；颈项强，则阳明之邪未已也。小便难者，数下夺津之候也，此皆由医之误下，以致表里杂揉，阴阳同病。若更以有少阳下满痛之一证不必悉具，而又误与柴胡汤，则后必下重，是使邪更进于太阴也。虽有渴证，乃系数下夺津之渴，其饮水即呕，亦非少阳本证之呕，缘误下所致，故柴胡汤不中与也。 清·黄元御《伤寒悬解》得病六七日，脉迟浮弱，而恶风寒，是太阳中风脉证。手足温，是少阳证，而亦阳明、太阴中气之未败也。医乃二三下之，伤其中气，胆胃俱逆，故不能食而胁下满痛。浊气冲塞，颈项亦强。脾湿肝遏，遍身发黄而小便难者，与柴胡汤，黄芩寒中，肝脾郁陷，后必下重。本来作渴，而饮水则呕者，此土湿中寒，柴胡不中与也。不能容水，亦当不能纳食，饮水既呕，食谷亦哕也。 清·曹颖甫《伤寒发微》得病六七日，当是论列小柴胡汤证，兼及不宜小柴胡汤证。所恨诸家望文生训，不能补其脱漏，令仲师立言本旨，前后自相刺谬也。夫曰「得病六七日，脉迟浮弱」，与上「血弱气尽」何异。「恶风寒，手足温」，此证属肌理凝闭，与中风同。本书所谓「伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴」，正以足太阴脾主一身肌肉故也。此本桂枝二麻黄一汤证，医家不知病在太阳，而反二三下之，以致中气虚而不能食。太阳寒水，陷于胁下而成满痛。此与上「默默不欲饮食，邪正相抟，结于胁下」又何异。况「太阳病十日以去，胸满胁痛者，与小柴胡汤」成例具在，焉可诬也。若以小柴胡汤为禁忌，则后此阳明篇「胸胁满而不去，小柴胡汤主之。」「胁下满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。」少阳篇「胁下硬满，不能食，脉沉紧者，与小柴胡汤。」俱不可通矣。吾直谓满痛下遗脱「小柴胡汤主之」六字。「面目及身黄」以下乃为忌柴胡证，夫面目及身黄，即阳明篇身目俱黄，寒湿在里不解之证。轻则宜麻黄加术，重则桂枝附子、白术附子二汤可知也。「颈项强，小便难」，此太阳经输未解而里阴先竭，上文所谓亡津液之证，阴阳和必自愈者也。若寒湿在里之证，更投黄芩以撤热，则腹痛下利，可以立见。津液亡而更以柴胡劫其表汗，则虚阳吸于外，肠胃涸于内，必至欲大便而不得。虽下节颈项强手足温而渴者，未尝不用柴胡，但彼系未经二三度误下之证，不似此证之亡津液也，此所谓「与柴胡汤，后必下重」者也。若夫本渴，饮水而呕，是名水逆，为五苓散证，或中有留饮故也。于此而不以五苓散利其小便，导上逆之冲气，使之下行，反与小柴胡汤迫其战汗，致令阳气外浮，胃中虚冷，而食入呃逆矣，故曰：「食谷者哕也」无如庸工密传衣钵，动以柴胡汤为和解之剂，而不知为发汗之剂，何怪液虚者重虚之，卒令津枯胃败，致人于死而不自知也。 刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》这一条是小柴胡汤的禁忌证。小柴胡汤治疗少阳病有两个根据，一个是胸胁苦满，一个是喜呕。但是也有两种病，就像这条所说的，是湿热的胁下满痛，或者说是胃里有水饮的呕，这两种病虽然也有胁下满痛，虽然也有呕，但是都不属于小柴胡汤的治疗范围。一个是湿热，一个是水饮，如果辨证不清，误认为是少阳证，还要给他吃小柴胡汤，就是误治。得病六七日，脉迟浮弱；恶风寒。脉浮而弱，有点儿像太阳中风的脉；脉迟，有点儿像是虚寒证。有表证，所以还恶风寒，脉浮而弱。如果说迟脉属于阳虚，属于中寒，那么就会手足凉，现在手足温，说明这个迟也不属于阳虚的寒证。医二三下之，医生对于这样一个脉迟浮弱、恶风寒，他没有用一些解表的方法，因为这里有表证啊。浮脉是主表，恶风寒也是太阳有邪，可以发汗解表，但他用了下法了，还不只用了一次，医二三下之，两次三次地、反反复复地给这个人用泻下。为什么医生要给他泻下？当医生的就那么糊涂？人家脉迟浮弱、恶风寒、手足温，就凭这个就给用泻药？也应该有点儿原因。书上没讲，我们推理，也可能当时那个人大便没有下来，但是大便不下来不等于有燥屎，也不等于内里有热，可能是表气有邪，里气不利，大便不通。泻下要伤脾胃之气，在表的邪气随着泻下，就要化热入里。表邪乘着泻下之机往里传，脾胃之气由于误下而衰，就形成了脾虚。《内经》说：脾脉者土也，孤脏以灌四傍者也。现在脾虚了，既不能灌于四旁，又不能运化水湿，湿邪就在内里壅塞郁滞，误下的邪气变成热，就形成了湿热。湿热相合，加上脾气不能健运，所以胁下满痛。同时还有小便难，因为湿和热结合，三焦不利。湿邪没有出路，郁而发黄，故面目及身黄，这是湿热发黄。湿邪不但壅塞于内，同时还往上闭郁太阳，所以颈项强。这个颈项强和湿热有关系，它不是外感的问题。治湿不利小便，非其治也，既然是湿热的问题，就应当清利湿热，使湿热从小便而解。如果医生错认为颈项强是太阳，胁下满是少阳，这是太阳少阳的合病、并病，用小柴胡汤而解之，没考虑到湿热发黄、小便不利的问题，后必下重。后是指大便说，下重是指难通而言。解大便的时候，肛门以上的地方就下重难通，里急后重，大便就不利了，像拉痢疾的样子。这是湿热壅塞气机的现象，因为二三下之，这人当然腹泻，又吃了小柴胡汤，小柴胡汤里有人参、甘草、大枣，能助湿热，柴胡、黄芩是苦寒的药，对脾气也有影响，这样助增湿邪，所以后必下重。本渴，本来是由于渴；而饮水呕者，喝了水以后，胃不能够游溢精气，不能够散精于脾，所以胃里有水饮；有水饮则渴，津液不化，喝水则呕吐，这种饮叫饮家。水饮作呕主要是由于渴了喝水，喝完水后就呕，它和小柴胡汤的心烦喜呕的病机、证候是完全不同的。如果误把中焦水饮病的呕当作小柴胡汤的喜呕而用小柴胡汤，那是错误的，所以柴胡汤不中与之。这个呕就得用半夏茯苓汤治疗了。水饮病机是胃气不治，胃阳被水饮闭塞，再吃小柴胡汤，柴胡、黄芩伤败胃气，所以食谷则哕。哕不是一般的嗳气，叫呃忒，呃忒之急就是现在的膈痉挛。根据一些注家的认识，这里有缺文，食谷则哕下有遗落的文字。《伤寒论》是一个兵火残余之书，经王叔和整理的，这里恐怕有缺文。因为这个句子很不连贯，突然来一个食谷则哕，上面有一些话丢掉了，现在我们就这样理解，中焦水饮作呕的不能用小柴胡汤，小柴胡汤不中与也。如果误用小柴胡汤后使中焦阳气更受损伤，饮气更逆，吃东西以后要打大呃，膈痉挛，叫哕。这一条是小柴胡汤的禁忌证，不能够从现象来看问题，要从病机上看问题。从现象上看问题，都有胁下满、呕，看着都像柴胡汤证。从病机上来看，是湿热，小便不利，面目及身黄，吃小柴胡汤，就要助湿，后必下重。本渴，而饮水呕的，这是水饮未化，这种呕是水饮上逆，应当治水饮，如果错用了小柴胡汤，就要伤胃阳，使饮气更逆，发生食谷则哕的问题。
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