《方剂学》学习笔记173

各论/第八章，固涩剂/涩肠固脱/四神丸(温肾暖脾，固肠止泻)

   四神丸

（四神丸《内科摘要》

【组成】肉豆蔻二两（60克） 补骨脂四两（120克） 五味子二两（60克） 吴茱萸浸炒，一两（30克） 

【用法】上为末，用水一碗，煮生姜四两（120克） 红枣五十枚，水干，取枣肉为丸，如梧桐子大。每服五七十丸（6 - 9克），空心食前服（现代用法：以上五味，粉碎成细粉，过筛，混匀。另取生姜200克，捣碎，加水适量压榨取汁，与上述粉末泛丸，干燥即得。

每服9克，每日1 - 2次，临睡用淡盐汤或温开水送服；亦作汤剂，加生姜、枣煎，临睡温服，用量按原方比例酌减。

【功用】温肾暖脾，固肠止泻。

【主治】脾肾阳虚之肾泄证。五更泄泻，不思饮食，食不消化，或久泻不愈，腹痛喜温，腰酸肢冷，神疲乏力，舌淡，苔薄白，脉沉迟无力。

笔记者摘自《方剂学》新世纪一版） 

  

   涩肠固脱第二个方，四神丸是个很有名的方了，它主治五更泄，又叫肾泄。

   五更泄的病机呢，

   是属于脾肾阳虚，教材一般都谈到脾肾，脾肾阳虚，以肾阳虚为主，侧重要肾阳虚为主，因为它有个五更泄泻这个特征。

   那这个方从它用药看，还有从一天黎明当中的阳气特点看，

* 涉及到肝，所以采用吴茱萸了，所以它的虚寒呢，即是脾肾阳虚也涉及到肝肾虚寒。

   那为什么五更泄泻了？

   一般机理认为呢，作为阳气萌动升发应该是丑时，子丑寅卯的丑时，阴寒盛从理论上推算应该是子时了。但实际上属于北半球最冷的时候，阴寒最内盛的时候是丑时。相当于我们黎明前那段时间，这时候阴寒最盛。 阴极而阳复，阴寒最盛的时候，正是阳气、少阳之气要开始的时候，那本来应该说少阳之气升发，肝气萌动，由于阴寒内盛，这个时候呢，肝气不能正常按一天，一天相当于一年了，正常这种升发、萌动。

  阴寒到时候是极盛，开始可以有微微腹痛，随着要升发的开始，那就感觉要泄泻，这种泄泻可以轻度隐隐作痛，开始要泄泻，所以它和肝肾关系，阴极，阴寒最盛了，正常情况下该少阳升发了，但这个时候，由于肝肾虚寒，肝也受到虚寒影响，萌动乏力，所以有些医家认为，肠道阴寒之物，停滞不通，微微有点痛，等到肝的萌动，它会产生疏泄，造成这个大便泄泻。

* 伴随的五更泄泻往往有腰酸肢冷，一般的阳气不足情况。

* 腹痛喜温，脉沉迟无力来反映出肾阳不足。

* 而且到丑时这个时候的泄泻，反映出开始有肝的萌动，但是受阴寒的影响（萌动乏力）。

* 脾虚失运是平时有时候不消化，不思饮食，神疲乏力，舌淡苔薄白，这是反映脾虚。

   所以加起来这个脾肾阳虚，以肾阳不足为主的。 

 

   对五更泻的机理呢，很多方论里都涉及到，

* 有的谈就是脾肾，特别肾阳到五更阴寒特别盛，那这个时候要泄泻，阴寒内盛它为什么五更呢？它就阴寒内盛这些浊阴蓄在肠道，它不一定五更正好这个时候就动，这个时候是少阳升发开始的时候，所以往往这个时候开始有腹痛、泄泻，所以往往都这样认为了。我们一般教材里这个问题，肝没有涉及到。

* 象高级丛书《方剂学》里涉及到肝，提到肝的虚寒，不但脾肾虚寒，而且肝肾也虚寒。

* 少阳升发萌动对这个泄的关系呢，有一些方论里涉及到。

* 但总之呢，肝脾肾三脏作为虚寒来讲，这是共同的。

   因此治法上，

   就要涉及的脾肾为主，照顾到少阳升发，这是它选药的一个根据。

   这张方功用，

   体现在温肾暖脾，脾肾同治，涩肠止泻，这个涩肠一般固肠，收涩力量并不大，以温为主。

   全方，不象前面那个真人养脏汤，以涩为主，而是温脾肾，以温肾为主的。

   所以这个方里君药、臣药补骨脂，肉豆蔻结合体现出，补骨脂的温肾，和肉豆蔻的温脾涩肠相结合，这两个又叫二神丸。

* 四神丸实际上是

 @ 二神丸，

 @ 五味子散的相合了。

*（二神丸）补骨脂和肉豆蔻温脾肾涩肠止泻，最早是个基础方，是治脾肾阳虚泄泻，就是一般脾肾阳虚泄泻。

* （五味子散）吴茱萸和五味子呢，叫五味子散，过去就用这两味药治疗五更泄，五味子散是在四神丸之前用来治疗五更泄的。

 @ 吴茱萸能够温肝肾，入肝经、肾经，也入胃经了，能温肝肾，又能够疏肝。

  那用在这里什么道理呢？

 @ 补骨脂、肉豆蔻好解释。

（补骨脂辛苦性温，补命门之火以养脾土。肉豆蔻温中涩肠，与补骨脂相伍，即可增温肾养脾之力，又能涩肠止泻。笔记者摘自《方剂学》新世纪一版）

 @ 吴茱萸在这里方解当中，往往是个疑点，应该说它本身能够温肝肾虚寒，同时吴茱萸的疏肝，能够使得肝木不克伐脾土，它有腹痛啊。

  肝肾虚寒，脾肾虚寒，那脾阳一虚，运化无力容易造成肝脾不和，肝木乘虚要克伐脾土，疏肝使它不克伐脾土，有这个作用，再加上它是可以有温里祛寒作用了。

   疏肝实际上也反映一种，帮助少阳的升发，有助于脾的升清。那从肝脾的角度上，升清的角度上，帮助治疗久泻。

 @ 五味子有收涩作用，收敛，有涩肠作用。

   所以这个方，四神丸针对五更泄泻这种时间特点，反映的脾肾阳虚，特别肾阳虚这个特点，运用的补肾为主，结合了涩肠，这是这个方一个特点。

   用法上，

   因为四神丸加姜枣，姜枣同煎用枣肉为丸。它是把姜枣单独煮，煮到水要干了，把枣汁取出，枣肉作为赋型剂，枣肉里有姜的成分了，把这四个药做成丸药，是这样服用。

   在服法方面要注意呢，

   临睡前服，这也是一个保障疗效的一个要求，不是象其它，你比如泄泻可以其它时候服，比如饭前服，那使得它作用下部。

   临睡前服，认为用淡盐汤大概是为了引导入肾了，考虑本来阴寒内盛，你若临睡前吃那个药，可以保持一夜中间，持续发挥这个温脾肾止泻作用。

   近些年人们作过临床观察，这个观察挺细致的，用四神丸和四君子汤结合用，怎么结合用呢？

* 一组，

 @ 临睡前吃四神丸，

 @ 早上起来吃四君子汤，就这两个药，两张方，这是一个治疗重点观察的组。

*还有一个对照组，

 @ 对照组就干脆把四神丸、四君子汤合在一起熬，作为一付药。

   一日三次，就不要要求你规定时间，你早上或者是临睡前服。

   结果呢，

   从临床疗效和相应的自觉症状，和相应一些观察指标，

* 四君子汤早晨服，四神丸临睡前服这组效果明显好，还有统计学的意义。

   这个是人们专门观察这个了，所以古人所讲临睡前服，有他的一定道理，尽管那个时候解释，当然一个晚上本来阴寒内盛，这个温脾肾方吃了以后可以保持一个晚上的效果好，过去这样解释。这是服法当中要注意的。

   真人养脏汤与四神丸功效比较呢：

* 真人养脏汤以固涩为主，兼以温补脾肾，

   而且温补脾肾里，它是一个脾肾阳虚以脾为主的，脾阳虚为主的，所以它是兼以温补脾肾，立足于温脾为主，温补脾阳为主。

* 四神丸呢是以温为主，涩肠为次要的，

   所以它主要是温肾为主，兼以暖脾涩肠，在温补方面是考虑的以肾为主，温涩方面，也是温为主。

   这两个都用涩肠止泻作用，都是治疗慢性的久泻久痢，或者是久泻，但是从治法角度，有这个差别。

   在运用方面，

   主要用于五更泄泻，当然运用的时候要根据阳虚的程度，可以结合理中丸或者结合附子、肉桂，就是根据脾肾阳虚的程度，它是温肾阳为主啊，补骨脂。

* 如果阳虚重，当然附子、肉桂选择运用了，或者增加理中丸那就脾肾，温脾肾力量都大一些。

   这个（四神丸）可以作为一个治疗五更泄的基础方。

   涩肠固脱以这两个方作为代表，就讲到这里了。