第十四单元 泄 泻
细目一 概述 泄泻是以排便次数增多,粪质稀溏或完谷不化,甚至泻出如水样为主症的病证。古代将大便溏薄而势缓者称为泄,大便清稀如水而势急者称为泻,现临床一般统称泄泻。
细目二 病因病机 1.泄泻的常见病因 感受外邪,饮食所伤,情志不调,禀赋不足,久病体虚。 2.泄泻与脾虚湿盛的关系 本病病机关键是湿盛与脾虚。因湿盛而后脾虚者,多为急性泄泻(暴泻);因脾虚而后湿邪郁滞者,多为慢性泄泻(久泻)。 3.泄泻的基本病机及转化 病机特点是脾虚湿盛,致肠道功能失司而发生泄泻。分而言之,外邪致泻以湿邪最为重要,其他诸多邪气需与湿邪兼夹,方易成泻;内因则以脾虚最为关键。病位在肠,主病之脏属脾,同时与肝、肾密切相关。病理因素主要是湿。病理性质有虚实之分。一般来说,暴泻以湿盛为主,多因湿盛伤脾,或食滞生湿,壅滞中焦,脾为湿困所致,病属实证。久泻多偏于虚证,由脾虚不运而生湿,或他脏及脾,如肝木乘脾,或肾虚火不暖脾,水谷不化所致。而湿邪与脾虚,往往相互影响,互为因果,湿盛可困遏脾运,脾虚又可生湿。虚实之间又可相互转化夹杂。
细目三 诊断和类证鉴别 1.泄泻的诊断要点 (1)以大便粪质稀溏为诊断的主要依据,或完谷不化,或粪如水样,大便次数增多,每日三五次以至十数次以上。 (2)常兼有腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆。 (3)起病或急或缓。暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。迁延日久,时发时止者,常由外邪、饮食或情志等因素诱发。 2.泄泻与痢疾的鉴别 两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。泄泻以大便次数增加,粪质稀溏,甚则如水样,或完谷不化为主症,大便不带脓血,也无里急后重,或无腹痛。而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。
细目四 辨证论治 1.泄泻的辩证要点 泄泻应首辩暴泻与久泻,其次辨泻下之物,再辨脏腑定位。 暴泻多发病急,病程短,或兼见表证,多以湿盛邪实为主,且尤在夏季多发,若暑湿热毒而暴泻无度则为重症。久泻多发病缓慢,病程较长,易因饮食、劳倦、情志而复发,常以脾虚为主,或肝脾两病,或脾肾同病等,临床上亦可表现为虚实夹杂之证,但总以脾虚为要。 大便清稀,或如水样,气味略腥者,多是寒湿为患;大便或稀或溏,其色黄褐,气味臭秽,泻下急迫,肛门灼热者,多是湿热为患;大便溏垢,臭如败卵者,多为伤食积滞;大便溏稠,夹有白色黏冻者,常为痰湿壅盛;大便稀溏,甚则完谷不化,无腥臭,多为虚寒之证。每因情志郁怒而诱发,伴胸胁胀闷,嗳气食少,病在肝;大便时溏时烂,饮食稍有不慎即作,伴神疲肢倦,病在脾;多发于五更,大便稀溏,完谷不化,伴腰酸肢冷,病在肾。 2.泄泻的基本治疗原则 泄泻的治疗大法为运脾化湿。急性泄泻多以湿盛为主,重在化湿,佐以分利,再根据寒湿和湿热的不同,分别采用温化寒湿与清化湿热之法。夹有表邪者,佐以疏解;夹有暑邪者,佐以清暑;兼有伤食者,佐以消导。久泻以脾虚为主,当重健脾。因肝气乘脾者,宜抑肝扶脾;因肾阳虚衰者,宜温肾健脾。中气下陷者,宜升提;久泻不止者,宜固涩。暴泻不可骤用补涩,以免关门留寇;久泻不可分利太过,以防劫其阴液。若病情处于虚寒热兼夹或互相转化时,当随证而施治。泄泻为病,湿盛脾虚为其关键,尚可应用祛风药物,诸如防风、羌活、升麻、柴胡之属,一则有助于化湿,所谓“风胜则燥”,二则风药可升举下陷之清阳。此外,《医宗必读》中的治泻九法,即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩值得在临床治疗中借鉴。 3.寒湿内盛、湿热伤中、食滞肠胃等证的主症、治法和方药 (1)寒湿内盛证 主症:泄泻清稀,甚则如水样,脘闷食少,腹痛肠鸣,或兼外感风寒,则恶寒,发热,头痛,肢体酸痛,舌苔白或白腻,脉濡缓。 治法:芳香化湿,解表散寒。 代表方:藿香正气散加减。 常用药:藿香、白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮、厚朴、大腹皮、紫苏、白芷、桔梗。 (2)湿热伤中证 主症:泄泻腹痛,泻下急迫,或泻而不爽,粪色黄褐,气味臭秽,肛门灼热,烦热口渴,小便短黄,舌质红,苔黄腻,脉滑数或濡数。 治法:清热燥湿,分利止泻。 代表方:葛根芩连汤加减。 常用药:葛根、黄芩、黄连、甘草、车前草、苦参。 (3)食滞肠胃证 主症:腹痛肠鸣,泻下粪便臭如败卵,泻后痛减、脘腹胀满,嗳腐酸臭,不思饮食,舌苔垢浊或厚腻,脉滑实。 治法:消食导滞,和中止泻。 代表方:保和丸加减。 常用药:神曲、山楂、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘、谷芽、麦芽。 4.脾胃虚弱、肝气乘脾、肾阳虚衰等证的主症、治法和方药 (1)脾胃虚弱证 主症:大便时溏时泻,迁延反复,食少,食后脘闷不舒,稍进油腻食物,则大便次数增加,面色萎黄,神疲倦怠,舌质淡,苔白,脉细弱。 治法:健脾益气,化湿止泻。 代表方:参苓白术散加减。 常用药:人参、白术、茯苓、甘草、砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁。 (2)肝气乘脾证 主症:腹痛而泻,腹中雷鸣,攻窜作痛,矢气频作,每因抑郁恼怒,或情绪紧张之时而作,素有胸胁胀闷,嗳气食少,舌淡红,脉弦。 治法:抑肝扶脾。 代表方:痛泻要方加减。 常用药:白芍、白术、陈皮、防风。 (3)肾阳虚衰证 主症:黎明前脐腹作痛,肠鸣即泻,完谷不化,腹部喜暖,泻后则安,形寒肢冷,腰膝酸软,舌淡苔白,脉沉细。 治法:温肾健脾,固涩止泻。 代表方:四神丸加减。 常用药:补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子。 5.常见证治疗加减变化 寒湿内盛证,若表寒重者,可加荆芥、防风疏风散寒;若外感寒湿,饮食生冷,腹痛,泻下清稀,可用纯阳正气丸温中散寒,理气化湿;若湿邪偏重,腹满肠鸣,小便不利,可改用胃苓汤健脾行气祛湿。 湿热伤中证,若夹食滞者,加神曲、山楂、麦芽消食导滞;若见大便欠爽,腹中痞满作痛甚者,可加木香、大腹皮、枳壳等以宽肠理气;若湿邪偏重,胸腹满闷,口不渴或渴不欲饮,舌苔微黄厚腻者,加藿香、厚朴、茯苓、猪苓、泽泻健脾祛湿,或合平胃散;若在夏暑之间,症见发热头重,烦渴自汗,小便短赤,脉濡数,可用新加香薷饮合六一散表里同治,解暑清热,利湿止泻。 食滞肠胃证,若食积较重,脘腹胀满,可因势利导,根据“通因通用”的原则,用枳 实导滞丸;食积化热可加黄连清热燥湿止泻;兼脾虚可加白术、扁豆健脾祛湿。 脾胃虚弱证,若脾阳虚衰,阴寒内盛,可用理中丸以温中散寒;若久泻不止,中气下陷,或兼有脱肛者,可用补中益气汤以益气健脾,升阳止泻;若兼有湿盛者,可用升阳除湿汤加减。若胃热而肠寒交错者,可仿诸泻心汤意,寒热并调。 肝气乘脾证,若胸胁脘腹胀满疼痛,嗳气者,可加柴胡、木香、郁金、香附疏肝理气止痛;若兼神疲乏力,纳呆,脾虚甚者,加党参、茯苓、扁豆、鸡内金等益气健脾开胃;久泻反复发作,可加乌梅、焦山楂、甘草酸甘敛肝,收涩止泻。 肾阳虚衰证,若脐腹冷痛,可加附子理中丸温中健脾;若年老体衰,久泻不止,脱肛,为中气下陷,可加黄芪、党参、白术、升麻益气升阳;若泻下滑脱不禁,或虚坐努责者,可改用真人养脏汤涩肠止泻;若脾虚肾寒不著,反见心烦嘈杂,大便夹有黏冻,表现寒热错杂证候,可改服乌梅丸;若久泻伤阴,阴阳两伤者,症见泄泻或溏或濡,时干时稀,不思饮食,食后腹胀,口干咽燥不欲饮,形体消瘦,面色无华,唇红,手足心热,倦怠乏力,舌质淡红或边尖红,苔少或黄腻或白厚,脉细数或带滑,当以调补脾肾之阴为主,兼顾补气健脾助运,方用张景岳胃关煎加减。
|
|