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我对酸味药产生浓厚的兴趣是从研读《医学衷中参西录》开始的，张锡纯言：“山茱萸得木气最厚，味虽敛，而性仍条畅。酸性之中大具开通之力，以本性喜条达故也。《神农本经》谓主寒湿痹，诸家本草多谓其能通利九窍。其性不但补肝，而兼能利通气血可知。若但视为收涩之品，则浅之乎视山茱萸矣”。张锡纯对山茱萸的使用可谓登峰造极。正因为山茱萸，让我对《医学衷中参西录》爱不释手，十分怀念当年一口气读完四遍《衷中参西录》，每天背着经典到处找自习室的日子…… 《神农本草经》记载的酸味药主要有：山茱萸、酸枣仁、梅实（乌梅）、五味子。 山茱萸，味酸平。主心下邪气，寒热；温中，逐寒湿痹；去三虫。 酸枣仁，味酸平。主心腹寒热邪结气聚；四肢酸疼；湿痹。 梅实（乌梅），味酸平。主下气，除热烦满，安心；肢体痛；偏枯不仁；死肌；去青黑痣、恶肉。 五味子，味酸温。主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。 总结发现：山萸肉可以逐寒湿痹；酸枣仁可以治四肢酸疼，湿痹；乌梅不仅可以下气，还可以治疗偏枯，去恶肉。以往读古人的书，有重用酸枣仁治疗痹痛，有乌梅+白僵蚕治疗赘肉等记载，总是想不明白。“酸性之中大具开通之力”，如醍醐灌顶。张锡纯在《医学衷中参西录》有言“明其气味，主治之理即寓其中矣”，借用锡纯之言，“但视酸味药仅为收涩之品，则浅之乎矣”。 《尚书·洪范》曰：“曲直作酸”。《尚书·洪范》并首次提及“木曰曲直”。《说文解字》解曰：“曲，象器曲，受物之形……不直曰曲”《说文》又曰：“直，正见也……正直为正，正曲为直。 木曰“曲直”之意象，最初来源于树木曲枝向外伸直发散的生机现象。想象一下：弯曲的树枝，透着生机的萌芽，向外伸展，由曲变直，那股生命的劲头！多么形象！！这是最能体现“木”性特点的文字，不能再贴切了。比“肝为刚脏”形容贴切的恰当很多。《素问·灵兰秘典论》言：“肝者，将军之官，谋虑出焉”。人在什么情况下，最容易产生谋略？在应激状态下！那种“急中生智”的劲头，便是“曲直”。《尚书》言“曲直作酸”，酸药中是透着生命力的。这也就从中医文化的角度回答了“百姓日用而不知”的大道理：大部分的孕妇嗜酸，因为生机。 中药大部分都是草木之品，吸收天地精气所生，故气味属性各不相同。同一植物在生长的不同阶段，气味属性也各不相同。果实在未成熟之前味“酸”，意味着生机旺盛；慢慢变成味“甘”，收藏之性就加大了。如“青皮”来源于幼果或未成熟的果皮，味偏酸，劲儿大；“陈皮”来源于成熟果实，久置者佳，味偏甘，劲儿缓。古人有“涩为酸之变”、“涩附于酸”之说，非常有道理。幼果往往品尝起来是“生涩”的感觉，“酸涩”当中也是蕴藏“含苞待放”的生机。 张锡纯有一首非常低调的方子，将“木曰曲直”的医理发挥的淋漓尽致，名曰曲直汤。药物由“萸肉一两，知母六钱，生乳香、生没药三钱，当归三钱，丹参三钱”组成，主治“肝虚腿疼，左部脉微弱者”。 兹引《医学衷中参西录》医案一则：“曾治一人，年三十许，当大怒之后，渐觉腿疼，日甚一日，两月之后，卧床不能转侧。医者因其得恼怒之余，皆用疏肝理气之药，病转加剧。后诊其脉左部微弱异常，自言凡疼甚之处皆热。因恍悟《内经》谓“过怒则伤肝”，所谓伤肝者，乃伤肝经之气血，非必郁肝经之气血也。气血伤，则虚弱随之，故其脉象如斯也。其所以腿疼且觉热着，因肝主疏泄，中藏相火，肝虚不能疏泄，相火即不能逍遥流行于周身，以致郁于经络之间，与气血凝滞而作热作痛。故以萸肉补肝，以知母泻热，更以当归、乳香诸流通血气之药佐之，连服十剂，热消疼止，步履如常”。 理法方药，丝丝入扣，此方即张锡纯自拟之曲直汤。 脉象：左部脉微弱； 立法：重用酸味补肝为君，辛味流通气血为佐，少用苦味泻其标热。 加减法：若左脉仍不起者，加续断三钱，或更加生黄芪三钱，以助气分亦可。觉凉者，可减知母。 其实，曲直汤与《金匮要略》酸枣仁汤的立法完全相同，只不过张氏曲直汤流通气血力量更强。若仅视酸枣仁汤治疗失眠，此轻视酸枣仁汤也。“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，药用“酸枣仁二升、知母二两，川芎二两，茯苓二两，甘草一两”。 我在临床中治疗不安腿综合征，综合舌脉若辨证为肝虚腿烦者，常用酸枣仁原方。但要重用酸枣仁60g，取其“酸性之中大具开通之力”，可以主“四肢酸疼”（《本经》）。曾经给我印象很深的一个案例：用曲直汤治疗一例股骨头坏死患者，当时患者坐轮椅就诊，察色按脉后处方：山萸肉60g 生黄芪20g 巴戟天20g 知母12g 当归15g 丹参15g 乳香6g 没药6g。复诊时调整乳香、没药（因为口感差），以川芎12g代替，守方治疗2月余，患者能不借助轮椅自行活动。 总结一下：谈论曲直汤，落脚点是“肝虚腿疼”。我们可以引申“肝虚腿烦”，“肝虚腿无力”等，但其病机一也，锡纯言“肝虚不能疏泄，相火即不能逍遥流行于周身”。这里有一个非常重要的生理病理问题：肝主疏泄，到底什么是疏泄？ 现在教材论述肝藏的生理功能：“肝体阴而用阳”。其解释基本上是沿用民国秦伯未老的论述：“肝体阴”主要指“肝主藏血，以血为本”；“肝用阳”主要指“肝主疏泄，以气为用”。叶天士言：“故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动、主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之……” “疏泄”一词最早来源于《素问·五常政大论》，开篇谈论了“三气之纪”，也就是“平气”、“不及”和“太过”。其中，“平气”状态下“木曰敷和”；“不及”状态下“木曰委和”；“太过”状态下“木曰发生”。故在“太过”的运势下，岐伯曰“发生之纪，是谓启陈。土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃随，生气淳化，万物以荣”。很明显，此句是形容“启陈”的状态，此处的“疏泄”绝不是直接形容肝的功能。“土疏泄，苍气达”，二者合起来看，“疏泄”是形容木气上达，土体得以疏通，与《素问·藏气法时论》“木得土而达”是同一意思。 《素问·五常政大论》在“平气”的运势下，岐伯曰“木曰敷和”“敷和之纪……阳舒阴布，五化宣平，其气端，其性随，其用曲直，其化生荣……其令风，其脏肝……其味酸”；《阴阳应象大论》“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝……在脏为肝”；《气交变大论》“东方生风，风生木，其德敷和，其化生荣，其政舒启”。所以，“肝木主敷和”能更好的表达肝的生理功能：“阳舒阴布，化荣舒启”。《内经》也用了“其用曲直”来形容这种“敷和”，我觉得古人的每一个字眼都那么形象贴切，注解都让文字显得多余和乏味。 直到金元时期，朱丹溪才将肝与“疏泄”联系到一起，《格致余论·阳有余阴不足论》“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也，二者皆有相火， 而其上属于心。心，君火也，为物所感则易动，人动则相火亦动，动则精自走，相火翁然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣”。这段文字中，两处言及“疏泄”，说了两个意思，一是指肝气对肾精的生理作用，二是指相火妄动的病理现象。直到清朝注解《内经》时，才明确提出“肝主疏泄”的生理功能，寓有“通达、宣泄”之意。实际上，“肝主疏泄”是在历史的长河中，文字的一种演变形式而已。从清朝一直沿用至今，不如“肝木主敷和”形容肝藏生理功能更贴切直接。 总结一下： 生理状态：肝木的特点是“木曰曲直”；其生理功能是“肝木主敷和”，阳舒阴布，生机化荣，气机调畅。 病理状态：若土气雍滞，这时要“苍气达”才能“土疏泄”，《内经》谓之“启陈”，此为“肝木与脾土”的关系；若肾气雍滞，也要舒展肝气以疏泄之，即朱丹溪所言“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”；后世傅青主言“肝郁而肾不无缱绻之谊，肝气之或开或闭，即肾气之或去或留，相因而致”，创立了名方定经汤；民国张锡纯言“肝为元气萌芽之脏”“肝气能下达，故能助肾气之疏泄”；此为“肾水与肝木”的关系。 明白了“肝主敷和”“木曰曲直”的生理基础，就不会一提到“疏肝药”，只想到柴胡。柴胡最多是“和解少阳”的主药，不能因为有一首“柴胡疏肝散”，就认为柴胡是“疏肝药”的代表。凡是令气机“敷和舒启”的中药都是“疏肝药”，如李东垣的风药，言“少阳春生之气”，才是真正的疏肝药。东垣的老师张元素言“风生生”，是对“肝主疏泄”的真正理解。另外，有医家言“麻黄色青、中空，为疏肝第一药，桂枝是疏肝第二药”，言之甚有道理。
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