结合实际病例学习《硬化性肺细胞瘤的诊断陷阱》

    正式培训的第二天，带教张老师给了我一盘切片，说是儿童比较罕见的肺肿瘤。第一张切片见大片状的泡沫细胞和呈片状分布的圆形细胞，接下来的切片看到了乳头状结构、含铁血黄素等。这些图片拼接起来，加上免疫组化TTF-1和EMA阳性，硬化性肺细胞瘤诊断成立。因为此病儿童罕见，又是我培训学习的第一个病例，所以写下来留作纪念。

图片来源：作者    硬化性肺细胞瘤  HE染色

组织形态学和免疫表型

    硬化性肺细胞瘤是一种具有特征性组织学结构的良性肺肿瘤，包括实性（圆形细胞呈片状分布，有立方状表面细胞形成的小管散在）、乳头状（增生的II型肺泡细胞被覆在乳头状结构的表面）、硬化性（在出血区的周围、乳头状的蒂内或实性区内可见致密的透明变性胶原灶）和出血性组织结构（大的充满血液的腔隙被以立方上皮细胞，或出血灶及含有含铁血黄素沉积物碎片，泡沫状巨噬细胞及胆固醇裂隙，也可见慢性炎症、钙化和坏死）。

   鉴别诊断包括累及肺的透明细胞肿瘤（转移性透明细胞癌、透明细胞糖瘤和肺透明细胞癌）、类癌和乳头状肺上皮性肿瘤。

   硬化性肺细胞瘤通常能借助温和的细胞学特点、异质性的结构和特征性的免疫表型（圆形细胞表达TTF-1和EMA，广谱CK阴性。表面细胞表达TTF-1、EMA、表面活性物质载体蛋白A和广谱CK）与这些肿瘤区分。

诊断陷阱问题：

1、一侧或双侧多发的结节（易认为肺转移性癌）；

2、可出现4种基本结构以外的图像：肺泡蛋白沉积、肥大细胞出现、胆固醇结晶和大量含铁血黄素沉积；

3、基本结构变异：硬化性乳头（冰冻时易误诊为乳头状腺癌或瘢痕腺癌）；

4、表面细胞的变异：多核瘤巨细胞（表面立方上皮细胞的融合，CD68阴性）；

5、多核瘤巨细胞与硬化性乳头的混合；

6、间质多角形细胞的梭形变（再次提到多处取材、仔细观察，梭形细胞TTF-1阳性）；

7、间质多角形细胞的软组织肿瘤样变；

8、小硬化性肺细胞瘤的特点：仅有局灶硬化，缺少乳头和出血区；CK在上皮强阳性、在间质细胞弱阳性表达；Vimentin在间质强阳性、在上皮细胞弱阳性表达；

9、对基本结构认识不足；

10、错误的免疫组化标记提示：可出现大量CD117阳性细胞（包括肥大细胞和间质细胞）；如PR在2种细胞中均有表达，对诊断和鉴别诊断无意义。

 

11、小活检标本的注意事项

硬化性肺细胞瘤组织起源（主要的两种细胞为同一起源）

    免疫组化结果提示其来源于原始呼吸上皮。免疫组化结果见下图。

关于Sclerosing pneumocytoma的诊断名称

硬化性肺细胞瘤为什么会出现硬化和淋巴结转移？

表面立方上皮由间质细胞转化而来

《硬化性肺细胞瘤的诊断陷阱》总结

学习体会：

（1）在实际工作中要注意免疫组化结果的解释，如肿瘤既表达上皮，又表达间叶和神经标记物时，要结合形态学，抓住主要免疫表型特征，看清是什么形态的细胞表达何种免疫表型。

（2）肿瘤组织的某些形态学特征存在欺骗性时要注意取材的方式和取材数量，避免漏取。

（3）当遇到未曾见过的病例时不要急着去翻书，把所有的组织形态学结构记录下来，听听上级医师的诊断思路，这样既可以节约盲目翻书的时间，又可以了解相似疾病的鉴别要点。