|
“边读书，边临证”有感之九十五 被弃之不用的良方----大青龙汤 仲景书中对于大青龙汤的临床应用，共有三条： 《伤寒论》第38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。” 《伤寒论》第39条：“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。” 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。” 暂且不论38条的“太阳中风”与39条的“伤寒”是否错简，也不论清初喻昌“三纲学说”提出的“伤寒六经中，又以太阳一经为大纲；而太阳经中，又以风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫为大纲”，“风伤卫用桂枝汤，寒伤营用麻黄汤，风寒两伤营卫用大青龙汤”的观点。38条有两层意思：一是列出大青龙汤的适应症：脉浮紧，发热恶寒，身疼痛不汗出而烦躁，具备以上证候即可用大青龙汤；二是提出大青龙汤的禁忌症：脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之厥逆，筋惕肉瞤。此条条文清晰明了，世人关注此条也最多，但对《伤寒论》39条及《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中大青龙汤的关注就明显少了。 北京中医药大学郝万山教授讲《伤寒论》讲得非常精彩，其中讲大青龙汤证时，提到两个案例，一个是服大青龙汤汗出后再服而大汗亡阳的，另一个是下水后受寒，不汗出而烦躁典型的大青龙汤证。这两个案例都很特别，令人读后多年仍记忆犹新。他认为大青龙汤是经方中发汗最为峻猛的，稍有偏差则可能过汗亡阳，令人心有余悸，不敢使用，如案例一；我们平时临床中很少碰到这么典型的大青龙汤证，如38条中提到的脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦燥，因而使用大青龙汤的机会几乎没有。 陆渊雷先生是民国时期中医泰斗级人物，著有《伤寒论今释》和《金匮要略今释》，影响巨大，是公认的伤寒派大师。陆渊雷先生认为大青龙汤适应症有五：发热、恶寒、不汗出、口渴、烦躁，即在38条基础上再加上“口渴”，认为需具备以上五症才能运用大青龙汤。 大青龙汤有这么可怕吗？稍有差池就过汗亡阳？ 大青龙汤适应症这么窄吗？非要同时具备发热、恶寒、不汗出、口渴、烦躁五症才能用？ 大青龙汤由麻黄、桂枝、杏仁、石膏、炙甘草、生姜、大枣共七个药组成，可以看成是由发汗解表的麻黄汤（麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草）和宣肺利水的越婢汤（麻黄、石膏、炙甘草、生姜、大枣）合方而成。大青龙汤中麻黄用量达6两，是经方中麻黄使用量最大的（越婢汤中麻黄用量也是6两）。 1.关于大青龙汤过汗亡阳问题 中药发汗力大不大，除看发汗药用量以外，还要看其配伍、服法等。大青龙汤中麻黄、桂枝辛温发汗解表，量大则发汗力强。石膏性寒，既清里热，又可制约麻桂的发汗力。因此，如果希望增强发汗解表力度，则加大麻桂用量，减小石膏用量；如想控制发汗力度，可减少麻桂用量或加大石膏剂量。麻黄配伍苍术、薏仁等利水药，亦可控制发汗而使水湿从小便出。北京中医医院许公岩教授创“苍麻丸”（苍术、麻黄、苏梗、莱菔子），认为如果苍术与麻黄等量使用则发大汗，苍术2倍于麻黄则发小汗，苍术3倍于麻黄则有较强的利尿作用，见尿量增多，如果苍术4、5倍于麻黄，无明显之汗利作用，而湿邪却能自化。 此外，仲景用大青龙汤是要“温覆取汗”的，即吃药后要盖被子捂汗，得汗后即“止后服”。服大青龙汤后如果不“温覆取汗”，发汗力会大打折扣。如桂双喜跟师冯世纶教授时谈到：“笔者有幸侍诊冯世纶老师，在临床中他多次提及：方证对应应用大青龙汤时，方中麻黄用量虽然多达10克、18克，如服药后不覆被取汗，亦不能汗出；小儿外感应用大青龙汤，方药用成人量，每服四分之一量，每隔3~4小时服药1次，皆须温覆，总以汗出为度，无汗出则更进，汗出则停。”（中国中医药报2013年1月3日） 2.大青龙汤非要同时具备发热、恶寒、不汗出、口渴、烦躁五症才能用吗？ “病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”所谓溢饮，是指“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重”。溢饮的治疗可用大青龙汤，也可用小青龙汤。其中溢饮夹热用大青龙汤，溢饮夹寒用小青龙汤。 39条是讲大青龙汤治疗水气病的。身体肢体浮肿，水饮泛滥于肌肤腠理之间，因此“脉浮缓，身不疼，但重”，用大青龙汤“发之”，“发之”即发散、发汗之意，使水气从表解。“无少阴证者”，即没有“脉微细，但欲寐”的少阴心肾阳衰表现。本条大意是说，只要没有少阴证，对肢体沉重浮肿的溢饮证，是可以用大青龙汤来发散水气的。在这种情况下，不必出现恶寒、发热、口渴、烦躁等症。 笔者浅见，用大青龙汤治疗外寒内热（即寒包火）时，具备表郁而内有热症即可用。表郁最大特点是无汗，不一定出现恶寒、发热、身疼痛。内有热症可以是咽干、咽痛、口干、口渴、思冷、烦躁、舌红苔黄津少、脉洪数等，不必全部具备，有一二症即可。用大青龙汤治疗溢饮（也可看作是太阳湿郁）时，需具备外不汗出，内有热症，如口干、舌红等。临床用药可通过药物配伍来调节麻黄的发汗和利水功能。因个体差异较大，加上大青龙汤发汗力大，故应分次频服，见汗即止后服为好。 下录二则济南费维光先生大青龙汤医案： 1.患者丛×萍，女，三十岁，在自来水站工作，与笔者曾住过同楼隔壁。1989年阴历除夕，忽敲笔者之门，自言发热39℃，而且明日初一加班（工作人员愿意在国家规定的节假日加班，可得到优厚补助）。诊之，舌红苔白，脉大而数，不恶寒，不自汗，无食欲，四肢无力，与大青龙汤，一剂而愈。次日正月初一，病未再发。 2.患者张×田之妻王××，50岁，患感冒，1989年11月25日经吕姓友人介绍求治。患者发热38 .5℃，平素身体健康，舌红苔微黄，脉浮数，不恶寒，不自汗，恶心，无食欲。与大青龙汤三剂。后知一剂热退，二剂食欲出，三剂痊愈。 温馨提示：本公众号文章旨在学术探讨与交流，不建议患者直接使用，如需使用应咨询医生为好。
|
|
|
