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在国内的许多医院，ECMO还算是高精尖的技术，仅仅应用于少数最为危重的病人。在西方国家，ECMO作为一种器官替代治疗手段已经较为普遍，广泛应用于严重肺换气功能障碍、心泵衰竭或等待心肺移植的患者。例如，芝加哥大学医学中心的床位数约1000张，但仅儿科ICU就拥有13台ECMO设备，成人ICU的ECMO数量则更多。有约四分之一的床旁血液透析患者同时也在接受ECMO治疗，是一个很高的比例。由于应用的普及，ECMO的指征为更为宽松。不少患者在丧失意识前就预见性地安置了ECMO，患者的整体病情相较于国内也更稳定。我们甚至能看到不少完全清醒的ECMO患者，能吃能睡，在病房里看电视、玩手机，除了有拇指般粗细的引血管路连接着小推车上嗡嗡作响的ECMO机，很难想象他们是呼吸循环功能衰竭的病人。 装着ECMO的小推车 连接在ECMO管路上的床旁透析机 康复治疗师评估ECMO患者 芝加哥大学医学中心的ECMO病人不仅数量多，治疗时间也长。和国内相对较短的治疗周期相比，这里持续一个月的ECMO并不少见，甚至有病人接受了长达一年的ECMO治疗。在这样长的治疗时间内，康复治疗就显得十分必要。芝加哥大学医学中心有专门服务于ECMO的康复治疗团队。康复治疗师会每天评估患者病情，并制定康复方案。除了日常的床上康复动作，治疗小组还会循序渐进地协助患者进行站立、行走等锻炼。国内的ECMO患者大都处于昏迷镇静状态，这样康复锻炼是难以想象的。此外，ECMO患者的血管通路一般会优先选择颈部血管（尤其是静脉-静脉模式时），方便患者下床运动。ECMO患者散步时，需要有负责搀扶病人、保护血管通路、推动设备、监控生命体征等的5-6名工作人员通力协作。从整理设备、病房行走，到返回病床、复原设备，共需要大约一个小时的时间。足够的人力资源配置是ECMO病人进行充分康复锻炼的前提条件。 ECMO患者在康复团队的协助下站立、散步、走下休息 ECMO能为爆发性心肌炎等可逆疾病、器官移植争取宝贵的时间。但对于身患终末期疾病且不考虑器官移植的病人，是否行ECMO却在巨大的伦理争议。从器官功能层面，ECMO具有临床指征，在生物个体层面，ECMO却不能改变预后；实验室指标很容易判断，生命质量却难以评估；医生开始ECMO治疗很容易，但却不知道何时终止。ECMO强大的器官替代效果，掩盖了原本严重的病情。面对一个看似谈笑风生、实则病入膏肓的病人，无论医生还是家属都很难说出那声再见。要为一名意识清醒、人格健全的患者拔下ECMO电源插头，医生面临着类似安乐死的道德负担。 一点感悟：随着社会经济的发展，我们将不只关注医疗资源的可及性，还会关注医疗手段必要性、反思生命存续的价值。等待死亡是一个煎熬的过程，大部分病人临终时都已经逐渐失去意识、陷入昏迷，这对于本人是解脱，对家属是缓冲。在没有治疗前景时，ECMO如一剂美味的毒药，让病人保持着最后的清醒，也笼罩着死神的阴影。ECMO的伦理困境其实是医疗行为和自然规律对抗的典型体现：当生命的柴薪即将烧尽，我们是绽放刹那光华，还是静待余晖消散。到底哪种告别方式更好，又谁有资格来评价？ 【作者简介】 赵宇亮 ，医学博士，2014年毕业于华西临床医学八年制，肾脏科主治医师，现访学于芝加哥大学。 |
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