静脉体外膜肺氧合用于呼吸... ： ASAIO Journal

大漠xp 2022-02-04

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急性呼吸窘迫综合征（ARDS）于1967年首次被描述，死亡率仍然很高。^¹^,^²尽管在低潮气通气、神经肌肉阻滞和俯卧位等护理方面取得了进展，但一些患者病情持续恶化，需要静脉静脉体外膜肺氧合（VV ECMO）挽救治疗。^{^3–5}在 20 世纪 70 年代、80 年代和 90 年代，使用 ECMO 支持治疗呼吸衰竭的结果较差。^⁶^,^⁷因此，大多数作者建议不要将其用于呼吸衰竭，因为缺乏生存获益和实施所需的大量资源。然而，在 2009 年，常规通气与 ECMO 治疗严重成人呼吸衰竭（CESAR）试验显示，当转诊至 ECMO 中心进行护理时，急性呼吸窘迫综合征患者的生存获益。^⁸与此同时，来自意大利、澳大利亚、新西兰和法国的报告显示，使用VVV ECMO治疗H1N1流感患者的生存率有所提高。^{^9–11}自2009年以来，美国和世界各地的中心数量和年度VV ECMO运行量都在增加。^¹²^,^¹³

根据国家登记处的数据，自2009年以来，成年患者因呼吸衰竭而接受VV ECMO治疗的平均时间为260小时（标准偏差[SD]±30），最长的运行时间为6，248小时（260天）。^¹²在CESAR试验中，接受VV ECMO治疗的患者使用ECMO的中位时间为9天。^⁸这些结果与2009年H1N1流感大流行期间澳大利亚、新西兰和意大利的报告相似。^¹⁰^,^¹¹在法国的H1N1疫情中，患者平均使用VV ECMO的时间为23天;然而，他们的队列中存在很大的SD。^⁹儿科文献中的许多报告表明，因呼吸衰竭而进行的ECMO运行时间较长，出院存活率较低。^{^14–16}最近在成人中评估较长VV ECMO运行结果的报告结果各不相同。^{^17–21}本研究的目的是评估需要短时间ECMO（sECMO）运行的患者与在具有专用多学科重症监护室（ICU）的三级护理中心进行延长ECMO（eECMO）运行的患者之间的结局。

材料和方法

对2014年8月至2017年2月期间在R Adams Cowley休克创伤中心/马里兰大学医学中心接受肺救援室（LRU）的所有VV ECMO患者进行了回顾性回顾性回顾。表1列出了我们机构ECMO考虑的指导方针。出于本研究的目的，排除了使用VV ECMO作为移植，心脏手术后或肺移植后桥梁的患者。根据ECMO的持续时间对患者进行分层，短期ECMO定义为ECMO≤504小时（21天），而延长ECMO定义为ECMO>504小时。

体外装置由Rotaflow离心泵（德国伊尔林根Maquet心肺AG）组成。使用55厘米长，23或25 Fr（通常）套管（Maquet CardioPulary AG）获得静脉引流，而使用23 cm 19，21或23 Fr动脉套管（Maquet CardioPulary AG）通过右颈内静脉重新输注。当使用双侧插管方法时，使用Bio-Medicus静脉回流套管。

一旦在插管后稳定下来，LRU中的患者护理将进行方案化以标准化护理。压力控制通风，总压力为 20 cm H₂O 和呼气末正压（PEEP）为 10 cm H₂使用 O。呼吸机上的分数启发氧合最初设定为0.4。所有无活动性出血体征的患者的血红蛋白目标值均为 8 g/dl，血小板计数为 50 K/μL。除非有完全全身抗凝的指征（PTT 60–80 s），否则将肝素输注滴定至部分凝血活酶时间（PTT）至 45–55 秒即可实现抗凝治疗。根据可招募性肺疾病的影像学证据，需要俯卧位的患者在初次就诊时可进行 8 小时的俯卧位，以监测和评估皮肤破损和血流动力学稳定性。所有后续课程均为16小时。用于俯卧患者的呼吸机设置是总压力控制为25cm H₂O 与 PEEP 为 15 cm H₂O.ECMO回路上的流量滴定，脉冲血氧饱和度为>88%。对于尽管血流量最大且血红蛋白为 8 g/dl 仍无法保持 88% 饱和度的患者，床旁临床团队可自行决定增加呼吸机的分数启发氧合和血红蛋白目标。清扫气体（非通风机设置）滴定至二氧化碳分压（pCO）₂）为 35–45 mm Hg，如果经胸超声心动图显示右心室（RV）功能正常。如果有任何房车功能障碍的证据，则 pCO₂起始/持续以 35–40 mm 汞柱和依前列醇吸入 50 ng/kg/min 和 0.04 μg/kg/min 的非四联性肌力剂量肾上腺素，并持续维持至 RV 功能恢复正常。一旦去梗阻，患者计划在脱位后 24 小时在套管部位（包括腹部下腔静脉）进行双静脉监测。所有套管相关性深静脉血栓形成（CaDVT）均采用全身性抗凝治疗。任何阳性研究在2周内重复进行，如果血栓仍然存在，则用3个月的治疗治疗患者，否则停止抗凝治疗。收集了人口统计学，ECMO前数据，ECMO数据和出院存活率。报告了中位数（四分位距[IQR]）。p 值 ≤0.05 被认为具有统计学意义。在适用时使用Wilcoxon的秩和检验和Pearson的^χ2，并计算组间差异的相应95%置信区间。这项研究得到了马里兰大学医学院机构审查委员会的批准。

结果

在研究期间，有139名患者通过VV ECMO入院LRU（表2）。中位年龄为44岁[31-54]岁，ECMO插管前使用呼吸机的天数为1[0-4]，PaO₂/菲奥₂（P/F）在ECMO插管67 [54–79]之前，呼吸体外膜氧合生存预测（RESP）评分为4 [2–5]，ECMO时间为309 [174–452]小时。误吸、细菌性和病毒性肺炎是51%患者的适应证（表3）。123名（88.5%）患者使用右颈内静脉和右/左股静脉分别进行了回流和引流插管。13例（9.5%）患者进行双侧插管，3例（2%）患者需要中枢插管（右心房和肺动脉）。在研究期间没有使用双腔导管。出院的总生存率为76%。

18名（78%）患者的ECMO运行时间少于504小时，被归类为sECMO，而31名（22%）患者的ECMO运行>504，并被归类为eECMO。中位年龄、ECMO插管前的P/F比或RESP评分无差异。与 sECMO 相比，延长的 ECMO 患者在 ECMO 插管前的通气中位天数显著增加，并且正如预期的那样，使用 ECMO 的时间更长。两组出院存活率无差异（表4）。

sECMO组有13例患者在ECMO插管后头5天内死亡。另有八名sECMO患者在脱肛后但在出院前死亡。eECMO组的四名患者在脱肛前死亡;三名来自多系统器官衰竭的患者和一名患者和家属选择停止ECMO支持。eECMO组所有被解剖的患者都存活到出院。总体而言，29名（23名sECMO，6名eECMO）患者直接出院回家，无需住院康复。其余76名患者在出院后需要住院康复。

64 名患者在接受 VV ECMO 治疗时需要持续肾脏替代治疗（CRRT）。当按短路和eECMO运行分层时，CRRT的速率没有差异（表4）。在64名患者中，22名（35%）在出院前死亡时接受CRRT治疗。在42例活体出院的患者中，只有一例（2.3%）在出院时需要间歇性血液透析。所有其他人的肾功能都恢复了。

在接受解剖的112名患者中，96名（85.7%）被发现至少有一例CaDVT。解剖后CaDVT的形成在sECMO组和eECMO组之间没有差异（p = ns）。56例（58%）的CaDVT患者计划进行2周的双重随访，其中17例（30%）完全血栓消退，出院时不需要全身抗凝治疗。

讨论

自2009年以来，VV ECMO在美国和全世界范围内用于呼吸衰竭的使用有所增加。^¹²^,^¹³尽管体外生命支持组织（ELSO）的注册处平均ECMO运行时间（260（±30）小时）在过去5年中没有发生巨大变化，但每年最长的运行时间随着时间的推移而增加，从1487小时到6248小时不等，中位数为3，177小时[IQR 2067-4734]小时。^¹²ECMO运行时间较长的一个原因可能是技术进步，包括长期氧合器和离心泵。^¹⁷这些改进降低了溶血率，能够在没有抗凝治疗的情况下运行ECMO，并减少输血需求。^¹⁷然而，对于ECMO运行来说，多长时间太长的答案仍然未知。

在这项研究中，我们评估了VV ECMO患者在ECMO上按时间分层时呼吸衰竭的生存结局。根据以前的出版物，504小时（21天）被用作sECMO与eECMO的截止时间。^¹⁷^,^¹⁸两个队列之间未检测到出院生存率差异。以前的出版物结果好坏参半。2011年，Camboni等人。^¹⁷报告了基于127名超过4年的患者的支持时间的结局，这些患者需要VV ECMO治疗呼吸衰竭。作者按ECMO支持的三个持续时间进行分层，<10天，10-20天和>20天。作者证明，与那些支持维持10-20天的人相比，ECMO<10天的生存率存在显着差异（59%对31%;p = 0.005）。然而，与ECMO>20天相比，支持<10天或10-20天的人之间没有生存差异（59%对52%，p = 0.39;31%对52%，p = 0.17）。2015年，Kon等人。^¹⁸评估 55 名 4 岁以上患者的结局，使用 3 周来确定长期 ECMO 支持。作者发现两组之间的住院或30天死亡率没有差异，并得出结论，不应仅使用ECMO支持的持续时间来确定退出ECMO支持。相比之下，Posluszny等人。^¹⁹对ELSO国际多机构登记处进行了回顾性回顾性评价，以评估成人急性呼吸衰竭（ARF）患者延长ECMO（pECMO）的结局。作者将pECMO定义为≥14天，并将分析分为两个时间段，1989-2006年和2007-2013年。总体而言，pECMO的中位时间为504 [336–5014]小时，超过三分之二的病例发生在较晚的时间段。尽管pECMO在后期的生存率有所增加，但总体而言，作者发现，与sECMO的先前生存率相比，pECMO与较低的住院存活率相关。然而，作者支持使用peCMO。

在我们的研究中，最长的ECMO运行幸存者是4，372小时（182天）。患者出现腹内脓毒症，ARF并发，需要VV ECMO。患者多次出现菌血症和皮肤毛皮，均得到成功治疗。此外，患者因呼吸衰竭接受了长期的甲基泼尼松龙疗程。尽管进行了 eECMO 病程，但患者仍存在单一系统衰竭，从未发生需要 CRRT 或肝功能衰竭的肾衰竭，并且在整个住院过程中保持神经系统完整。脱肛后，患者被转移到康复中心继续断绝机械通气。不幸的是，患者在7个月后去世，仍然需要机械通气支持。接下来的两个最长运行分别为2，736（114天）和2，504（104天）小时。两名患者现在都离开了呼吸机，不需要补充氧气，并且已经恢复到ECMO前的状态。最长的已发布 ECMO 运行时间为 265 天。^²⁰虽然这名患者被成功解剖，但患者在出院前死亡。在Posluszny等人中。s^¹⁹对ELSO登记处的25年审查，最长的幸存者是2，750小时（114.6天）。两名患者跑步时间较长，但均未存活出院。

eECMO运行报告数量的增加引发了"多长时间太长？"的问题。这显然是一个很难回答的问题，并且具有道德，伦理和财务影响。对于多系统器官衰竭、神经功能丧失或生存可能性非常低的患者，决策过程相对简单。在这些情况下，提供者有责任与家人沟通，这是患者病情的严重性。这个过程通常涉及牧师护理，社会工作者和姑息治疗。当患者在 eECMO 运行后出现单系统呼吸衰竭时，情况变得更加困难。虽然可以讨论肺移植，但许多患者不是候选人，而其他人则不希望寻求这种选择。如何告诉神经系统完整的单系统故障患者及其家人，基于ECMO的任意持续时间，机器将被关闭？简短的答案并不容易。直觉上，随着时间的推移，更长的ICU住院时间和康复的可能性会降低。然而，有适量的文献与这一概念相矛盾，并表明延长ICU护理可能对某些患者是合适的。^{^22–25}我们小组的做法是继续护理，直到患者脱肛，死于多系统器官衰竭，压倒性的败血症或患者和家人决定停止ECMO支持。在eECMO组死亡的四名患者中，有三名发展为多系统器官衰竭并过渡到舒适护理。第四名患者和家属选择在1，837小时后终止护理，尽管神经系统完好无损，单一系统故障。

比起"多长时间太长？"，更合适的问题可能是"这些患者出院后会发生什么？ECMO患者是作为肺瘫痪者返回社区还是恢复到青春期前状态？不幸的是，关于需要VV ECMO治疗呼吸衰竭的患者的长期随访数据很少。2009年，林登等人。^²⁶证明 ECMO 治疗的 ARDS 患者在计算机断层扫描（CT）时出现肺实质改变，并且在 ECMO 后 1 年多检测到轻微的肺功能异常是很常见的。然而，大多数患者的身体和社会康复良好，很大一部分患者恢复了就业状态。2017年的一项荟萃分析报告称，与传统机械通气（CMV）相比，接受VV ECMO治疗的患者的健康相关生活质量（HRQL）显着下降。^²⁷然而，根据作者的说法，ECMO患者的心理（抑郁和焦虑）发病率显着降低。此外，作者得出结论，接受ECMO和CMV的患者之间的长期运动耐量没有差异。由于有更多证据表明，危重成人的早期活动和康复可改善结局，因此必须为ECMO患者提供有组织的协作性多学科康复方法。^{^28–30}最近的研究表明，训练有素的多学科团队可以提供安全的物理治疗，包括站立和行走，这可能会改善ICU死亡率。^³¹^,^³²LRU已经建立了一个结构化的物理治疗流程，用于评估和实施积极的计划，以促进流动性。合作目标是在ECMO期间走动所有患者。虽然这是劳动密集型的，但我们相信这对患者有益。

这项研究的局限性包括其单中心回顾性设计。第二个限制是我们没有执行功率计算。这是因为我们选择从标准化护理的特定时间点（LRU的开放）捕获数据。所包含的时期不允许足够的患者进行功率计算。第三个限制是我们的主要结局是出院的生存率。虽然这是一个非常重要的终点，但它可能不是最关键的终点。真正的问题是这些患者出院后会发生什么，出院后6个月或1年内他们的病情会发生什么。作为VV ECMO计划的一部分，我们为所有出院患者创建了一个后续诊所。结构化的出院后计划包括间歇性肺功能检查和生活质量调查。提供的其他资源包括转诊进行心理健康随访，因为观察到的症状与创伤后应激障碍相似。

总之，本研究表明，需要延长VV ECMO治疗ARDS / ARF的患者与短期ECMO运行的患者具有相似的生存率。根据这些数据，VV ECMO上的时间不应是停止支撑的唯一决定因素。相反，必须考虑整体临床状况，包括多系统器官衰竭的存在和肺部疾病的可逆性。未来的研究应侧重于接受ECMO治疗急性呼吸窘迫综合征的患者的长期随访，以更好地阐明治疗的全部效果。