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介绍  急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 的特征是急性低氧性呼吸衰竭，胸部影像显示双肺浸润，心力衰竭或液体超负荷不能完全解释这种情况。它是由诸如肺炎、非肺脓毒症、胃误吸、外伤、胰腺炎、烧伤、吸入性损伤、药物过量、多次输血或休克等诱发风险因素诱发的。诱发性损伤引发一连串失调的炎症反应和细胞因子激活。肺泡上皮-内皮屏障的损伤可能直接由肺损伤引起，原发性肺上皮损伤，或间接由于肺外损伤，原发性血管内皮损伤是全身炎症的结果。然而，值得注意的是，大多数 ARDS 患者很可能同时具有直接和间接肺损伤的特征。肺泡上皮-内皮屏障的破坏导致富含蛋白质的肺水肿、表面活性剂功能障碍和气体交换受损。ARDS 可能与生理紊乱有关，包括呼吸系统顺应性降低、生理死腔增加和分流增加，以及肺水肿、炎症、透明膜和肺泡出血的组织学特征。经典地，ARDS 的组织学特征被描述为弥漫性肺泡损伤。然而，在尸检数据中，据报道只有不到一半的 ARDS 患者存在这种损伤。 在本系列中，我们将讨论 ARDS 的诊断、管理、结果和长期后遗症。由于大多数重症 COVID-19 重症患者可能符合 ARDS 的标准。在本系列中考虑了与 COVID-19 ARDS 相关的证据。表格 1将我们目前对 COVID-19 ARDS 与其他原因导致的 ARDS 之间异同的理解背景化。
诊断 诊断工具在医疗保健中的效用在于它们能够为临床决策提供信息并识别具有共同特征、结果和治疗反应性的患者群体。ARDS 是一种综合征，自 1967 年 Ashbaugh 及其同事首次描述以来，它作为一个实体已经经历了各种诊断标准的迭代。直到 1994 年美国-欧洲共识会议的定义制定之前，ARDS 没有统一接受的标准。为了解决该定义的局限性，当前的柏林定义（第 2 组）是在 2012 年根据专家组的共识制定的。ARDS 标准化定义的一个好处是促进临床试验的招募，这导致了有效支持疗法的发展。标准化的定义还使临床医生能够轻松了解招募到临床试验的人群，从而应用这些试验产生的证据来指导临床治疗中适当患者的治疗。
ARDS 患者代表了更广泛的急性低氧性呼吸衰竭人群的一个子集。ARDS 和急性低氧性呼吸衰竭之间的主要区别在于胸部成像需要双侧浸润。肺安全研究的证据表明单侧或双侧浸润患者的结果相似，表明双侧浸润可能不需要作为 ARDS 综合征定义的一部分。需要进一步研究以了解 ARDS 和急性低氧性呼吸衰竭患者临床和生物学特征的异同。随着临床治疗的发展和对 ARDS 全球负担的日益认识，考虑当前 ARDS 综合征定义的几个方面（可能在更新的 ARDS 定义中得到解决）是及时的。图 1总结了 ARDS 标准如何随着时间的推移而演变，以及这些标准在未来如何演变。 
图 1：ARDS 标准的时间表和未来方向 第一个共识 ARDS 标准是 1994 年的 AECC，随后是 2012 年的柏林共识标准。正在修订 ARDS 标准，并说明了可能的修订。在精准医学时代，ARDS 的未来致力于识别可治疗的特征。AEEC=美欧共识标准。PaO2=动脉氧分压。FiO2 = 吸入氧气的分数。SpO2=氧饱和度。ARDS=急性呼吸窘迫综合征。PEEP=呼气末正压 ARDS 的胸部影像学标准被认为具有次优的观察者间可靠性，并且在临床环境中未得到充分认可。在研究环境中，已经研究了工具以提高ARDS诊断的可靠性。肺水肿评分的影像学评估使用四象限实变和浸润密度的目视评估，已被证明具有良好的观察者内可靠性和高诊断准确性。类似的目视评估评分已被证明与重要的临床结局相关，包括死亡率和重症监护病房停留的持续时间。 人工智能技术（使用可以训练以识别成像发现的深度卷积神经网络），例如ARDS检测工具，是另一种已被证明可以准确识别与研究环境中ARDS一致的双边空域整合的工具，但在临床使用之前需要进一步验证。超声成像正在成为评估急性呼吸窘迫综合征的安全、廉价的床边工具，尽管在将该工具作为肺部浸润的诊断性成像方式实施之前，培训的必要性被认为是至关重要的。 氧饱和度（通过脉搏血氧仪测量）与吸入氧分数之间的比值（SpO2/FiO2)是动脉血氧分压与 FiO 之间比例(PaO2/FiO2)的有吸引力的替代方案，由于其可用性和安全性。这些简单的床边工具可能在资源有限的环境中以及在传统重症监护病房之外很有用。回顾性分析的证据支持 SpO2/FiO2 比率预测 ARDS 患者预后的能力。在资源有限的环境中，其中 机械通气、血气分析和胸部成像可能不可用，使用 SpO2/FiO2 比率和肺部超声的 Kigali 修改已被建议用于评估 ARDS。此外，Kigali 修改删除了呼气末正压的要求 (PEEP)，因为呼吸机资源可能不可用。 肺部超声和（SpO2/FiO2)比率作为ARDS的诊断工具有局限性。肺部超声可能高估急性呼吸窘迫综合征。韦尔塞西及其同事在荷兰的一项单中心观察性研究中，将基加利修改与柏林ARDS标准进行比较时，报告了高误报率。高假阳性率归因于肺部超声检测间质浸润和实变变化的敏感性。此外，脉搏血氧仪可能导致由于肤色引起的隐匿性低氧血症的识别差异。需要进一步的前瞻性研究来确定最佳的SpO2/FiO2严重程度的阈值，这应该考虑到种族和民族血统的差异。 对正压通气的需求意味着许多非心源性急性低氧血症性呼吸衰竭和双侧浸润患者不能满足ARDS的定义，尽管其生物学特征与正压通气具有这些特征的患者相似。鉴于高流量鼻氧的使用日益增加，这可能提供低水平的PEEP作为其生理益处之一，有兴趣在ARDS的未来定义中包括高流量鼻氧。在ARDS定义中包括高流量鼻氧的修改将允许早期识别ARDS患者，并有助于在ARDS临床过程的早期时间点招募到临床试验中。此修改存在潜在的局限性。例如，在一项包含 148 名患者的单中心前瞻性研究中，PaO2/FiO2发现呼吸支持从高流量鼻氧变为有创通气后有很大差异。此外，拉涅利及其同事结果表明，在高流量鼻氧方面符合ARDS标准并过渡到有创机械通气的患者的死亡率可能低于过渡到有创机械通气的无创通气患者。 临床实践中不推荐使用 ARDS 生物标志物。柏林工作组考虑将生物标志物纳入先前的ARDS修订版，但发现它们作为诊断工具缺乏敏感性和特异性。博斯及其同事最近回顾了潜在的生物标志物，这些标志物可以为ARDS的诊断标准提供信息。可考虑内皮或上皮损伤、富含蛋白质的肺水肿以及全身性或肺泡宿主反应的标志物。评估是否存在富含蛋白质的肺水肿的新方法包括评估来自热湿度交换过滤器的液体;然而，这种技术仍然需要在ARDS中对重要结果进行验证。 人们越来越认识到综合征定义的局限性，它忽视了ARDS内部实质性的生物学和生理学异质性，推动了一种新的范式，专注于识别和可治疗的生物性状的识别。因此，未来可以通过可治疗的特征而不是ARDS的综合征定义来识别患者群体。卡尔菲及其同事的开创性工作已确定可能具有差别治疗反应性的生物表型。PHIND研究（NCT04009330）旨在评估床旁检测在床边前瞻性地识别这些表型的能力。ARDS表型也已通过机器学习模型使用常规可用的临床数据进行鉴定，这可以证明是一个有用的工具，可以整合到电子卫生系统中，以实时表型患者。生物表型，以及来自多组学研究的新数据和免疫表型。可能告知急性呼吸窘迫综合征中可治疗的特征，这些特征可以纳入未来的急性呼吸窘迫综合征标准。英国国立卫生研究院最近发布了一项资金申请呼吁，以组建一个合作的ARDS，肺炎和脓毒症表型联盟，以了解危重疾病的异质性和潜在机制。这一举措是迈向ARDS精准医疗的重要一步。这些生物表型和可治疗性状也可能存在于急性呼吸窘迫综合征之外，并且常见于危重症患者的其他临床综合征。 急性呼吸窘迫综合征管理 该表总结了由英国重症监护医学学院和重症监护学会、法国重症监护学会、美国胸科学会、欧洲重症监护医学会和美国重症监护学会联合发布的 ARDS 管理循证指南、 重症监护医学和世卫组织因 COVID-19 导致的 ARDS 治疗指南。英国专家小组最近的一份报告建议，对因 COVID-19 导致的 ARDS 患者的支持性管理应遵循现有的循证 ARDS 指南。这里我们考虑有关通气策略、俯卧位、体外支持、神经肌肉阻滞、 和皮质类固醇治疗 ARDS。还讨论了 ARDS 治疗干预的未来方向（图 2）。
图 2：ARDS 的潜在可治疗特征，一种病理生理模型 可治疗的特征可以通过生物标志物（斜体字）来识别，这些标志物与潜在的病理生理机制相一致，并且可以通过特定的治疗或干预来靶向。所示的生物标志物是生物标志物（即，从生物样品中获得）。当它们反映可能对治疗产生反应的潜在病理生理过程时，替代生物标志物还可能包括成像、生理学和临床数据。这里说明的病理生理模型可能无法解释病理生理机制和个体患者反应之间相互作用的复杂性。整合多种信息（例如，临床特征、影像学、生理学、生物测试和多组学数据）可能会描绘出更可靠地预测对治疗和干预反应的亚表型。BALF=支气管肺泡灌洗液。 通气策略  肺保护性通气（即潮气量 <6 ml/kg、预计体重和平台压≤30 mm Hg）是基于里程碑式 ARMA 试验结果的关键建议，可降低死亡率并增加无通气天数.新型通气策略的随机对照试验 (RCT) 继续加强肺保护性通气的益处。与肺保护性通气相比，研究替代通气策略的临床试验未显示出额外的益处。气道压力释放通气是一种创新的压力控制通气模式，它通过间歇性、时间循环的压力释放到低水平的压力，提供长时间的高压。急性低氧性呼吸衰竭中气道压力释放通气的荟萃分析（5 项研究中 330 名患者，其中 3 名是 ARDS 患者）表明对住院死亡率、无通气天数和重症监护病房住院时间有益。然而，迄今为止进行的研究存在方法学局限性，需要进行强有力的临床试验来解决气道压力释放通气在 ARDS 中的作用。 指南建议为中度至重度急性呼吸窘迫综合征患者保留高 PEEP。最近的贝叶斯网络荟萃分析评估了中度至重度急性呼吸窘迫综合征的 PEEP 策略和复张策略。该分析的主要发现是，与较低的PEEP策略相比，没有肺复张操作的较高PEEP策略最有可能是有益的（死亡率获益概率为99%），而与没有肺复张策略的高PEEP策略相比，具有较高PEEP策略的长期呼吸策略可能造成伤害（死亡率增加的概率为99%）。认识到个体患者对PEEP策略反应的异质性，人们对个性化 PEEP 策略的兴趣日益浓厚，尽管迄今为止，这些策略尚未显示出比常规 PEEP 策略更多的益处。 驱动压（即平台压减去呼气末压）可能是 ARDS 患者生存的独立预测因子。Amato 及其同事表明，驱动压是 PEEP 和潮气量策略获益的关键因素。建议将驱动压的上限设为 15 cm H2O，超过此上限会有相当大的肺压力 ，死亡率可能会增加。相反，两项临床试验现已发现，在较低驱动压（即 ≤15 cm H2O）的情况下死亡率会增加 ，表明驱动压可能不像最初预期的那样用于预测死亡率。正在进行的旨在研究针对驱动压的 PEEP 策略的临床试验（包括 STAMINA 试验 NCT04972318）将为这场辩论提供重要数据。 另一个应用于ARDS的新概念是机械功。机械功是每单位时间内从机械呼吸机传递到呼吸系统的能量，由施加的潮气量，驱动压，呼吸频率，吸气流量和PEEP以及肺机械性能的决定因素（例如，呼吸系统弹性和气道阻力）的综合效应决定。机械功的计算公式为：功率（J/min）=0·098 ×潮气量×呼吸频率×[PEEP +（0·5×驱动压力）+（峰压-平台压）]。与单个呼吸机参数相比，机械功可能是肺保护性通气的更好驱动力，因为它考虑了这些参数作为一个整体的平衡。对临床试验和观察数据的重新分析表明，机械功与死亡率结局相关。在包括8207名患者的回顾性分析中，机械功大于17 J / min时死亡风险持续增加。解释机械功的复杂性限制了其临床应用，尽管最近Costa及其同事发现最能预测死亡率的机械功的分量变量实际上是驱动压和呼吸频率。由于这些变量可以在床边轻松测量，因此机械功的额外好处仍然不确定。 在调查ARDS的通气策略的研究中，治疗效果的异质性很明显，这表明可能有一些表型（或可治疗的特征）来指导个性化的通气策略。Costa及其同事发现，呼吸系统顺应性低的患者可能更有可能从低潮气量和低驱动压中获益，而顺应性高的患者则被预测为更能从低呼吸频率中获益。EPVent-2试验研究了食道压力引导的PEEP在ARDS中的应用，在重新分析中，根据APACHE-II评分确定的疾病严重程度对死亡率有不同的影响，ARDS的高炎症和低炎症亚型也被报道对PEEP策略的反应不同。在这项研究中，接受与肺部形态不一致的呼吸机策略的患者，死亡率大大增加。 俯卧位 ARDS 患者的俯卧位可改善氧合，增加肺复张潜力，并减少肺泡过度扩张的区域，从而确保肺部更均匀的通气，并可能减少呼吸机引起的肺损伤。根据 PROSEVA 多中心 RCT 的数据，机械通气且患有严重 ARDS 的患者，定义为 PaO2/FiO2 比小于 150 mm Hg，FiO2 至少为 0·6，PEEP 至少为 5 cm H2O 在最初稳定至少 12 小时后，应每天俯卧位通气至少 16 小时，直至临床改善。应尽早开始俯卧位通气，理想情况下应在满足这些标准后 36 小时内进行。值得注意的是，俯卧位通气应与肺保护性通气策略一起使用，并且通常患者应接受高 PEEP 策略。俯卧位与第 28 天死亡率的改善相关（16% 对 33%，p<0·0001），在第 90 天持续存在（24% 对 41%，p<0·0001）。在 PROSEVA 之前进行的临床试验的累积证据不支持俯卧位对不太严重的 ARDS 患者的普遍应用。尽管有证据表明 PROSEVA 有益试验中，APRONET 前瞻性国际观察性患病率研究发现，只有三分之一的重度 ARDS 患者在俯卧位接受治疗。俯卧位发生率低的部分原因可能是对气管导管阻塞、压疮和静脉通路丧失等不良事件的担忧。在 COVID-19 ARDS 的情况下，俯卧位已安全且广泛地用于通气患者。 在 COVID-19 的情况下，俯卧位的使用已扩展到未插管的清醒患者，但最近试验的相互矛盾的结果仍存在不确定性。这些研究中俯卧位的持续时间比更短发现对接受有创机械通气的镇静和肌松患者有益，但通常受到患者舒适度的限制。没有证据表明，对于非 COVID-19 和急性低氧性呼吸衰竭未插管的清醒患者使用俯卧位是有益的。需要临床试验来回答这个问题。俯卧位作为体外膜肺氧合 (ECMO) 治疗的辅助手段的作用也仍然不确定，并且是正在进行的临床试验的主题（NCT04139733 和 NCT04607551）。 神经肌肉阻滞 先前的指南对中度至重度急性呼吸窘迫综合征患者的早期神经肌肉阻滞提出了微弱的建议，尽管注意到现有证据中的方法学局限性。最近，ROSE（急性呼吸窘迫综合征的早期神经肌肉阻滞）试验研究了在中度至重度急性呼吸窘迫综合征患者中，与轻度镇静的常规治疗相比，深度镇静的神经肌肉阻滞的作用。该试验因徒劳无益而停止（在招募了1006名患者后），并且在90天死亡率方面显示组间没有差异。根据这一证据，不建议在未经选择的ARDS患者群体中常规使用连续神经肌肉阻滞。ROSE试验没有专门评估呼吸机不同步，对照组中17%的患者在前48小时内接受了神经肌肉阻滞，因此仍有患者受益于神经肌肉阻滞来管理呼吸机不同步。此外，在ROSE试验中，接受俯卧位和ECMO的患者数量很低，神经肌肉阻滞是否相互作用以促进与这些干预措施相关的益处尚不清楚。 体外支持 在肺保护性通气时代，两项随机对照试验研究了静脉 ECMO 对重度急性呼吸窘迫综合征患者的作用。CESAR 试验是一项多中心随机对照试验，将急性呼吸窘迫综合征的传统治疗与转诊至 ECMO 中心考虑治疗进行比较。在随机分配到ECMO转诊的患者中，只有76%（90人中有68人）接受了它。在随机分配到ECMO转诊的组中，在6个月时发现质量调整生命年的主要结局有所改善。CESAR试验在方法学上存在很大局限性。然而，这些限制在EOLIA试验中得到了解决，这是一项国际随机对照试验，将ECMO与常规治疗进行比较，如果需要，可以选择ECMO作为抢救治疗。虽然死亡的主要结局包括潜在的有益治疗效果（相对风险[RR] 0·76，95% CI 0·55至1·04，p=0·09），但未达到统计学意义。事后贝叶斯分析显示，早期ECMO很有可能有益。此外，在随后的包括CESAR和EOLIA RCTs在内的个体患者数据meta分析中，治疗效果的精确度得到提高（429例患者的综合数据），ECMO组在第90天的死亡率有统计学意义（RR 0·75，95% CI 0·6至0·94，p=0·013）。总之，根据这些数据，患有严重 ARDS（定义为 PaO2/FiO2 比 <50 mmHg 持续 >3 小时，PaO2/FiO2 比 <80 mmHg 持续 >6 小时，或严重高碳酸血症呼吸 衰竭[即，pH <7·25，PaCO2 ≥60 mm Hg 持续 >6 h]）建议使用 ECMO 治疗。值得注意的是，接受 ECMO 的患者应接受类似于 EOLIA 试验中使用的整体管理策略。ECMO 的提供是复杂的，ECMO 中心的组织特征应与在 EOLIA 试验中提供它的组织一致或符合专家组定义的 ECMO 中心标准。 ECMO 获益的证据已被外推至 COVID-19 人群，并且 ECMO 的报告死亡率与非 COVID-19 ARDS 患者的一般人群相似。最近的一项大型比较有效性研究显示 ECMO 的使用在五个国家的 7345 名 COVID-19 患者的队列中。85 844 名患者接受了 ECMO 治疗，一项包括 PaO2/FiO2 比率小于 80 mmHg 的患者的分析表明，与传统方法相比，ECMO 与死亡率降低有关治疗（RR 0·78，95% CI 0·75 至 0·82）。尽管需要在 RCT 中确认，但这些发现为在选定的重症 COVID-19 患者人群中使用 ECMO 提供了保证。体外二氧化碳去除在促进低潮气量通气的研究环境中引起了人们的兴趣。REST 试验调查了急性低氧性呼吸衰竭患者的体外二氧化碳去除，发现 90 天死亡率没有差异，并且增加了体外二氧化碳清除组中严重不良事件的发生率，包括临床上重要的出血。在此基础上，不推荐在 RCT 之外使用体外二氧化碳去除治疗 ARDS。 皮质 类固醇 皮质类固醇在 ARDS 治疗中的作用一直存在争议。18 类固醇具有强大的抗炎作用，可能对 ARDS 有益。在 COVID-19 大流行期间，皮质类固醇治疗对重症 COVID-19 患者的益处已取得重大进展。皮质类固醇现在是 COVID-19 急性呼吸窘迫综合征患者的护理标准，人们对其在中的作用重新产生了兴趣。非 COVID-19 急性呼吸窘迫综合征。在 COVID-19 大流行之前，大量研究调查了皮质类固醇在 ARDS 中的作用。不幸的是，不同研究之间的类固醇方案不同（例如，不同的类型、剂量和持续时间），并且所研究的患者群体也存在差异（例如，早期与晚期ARDS 和一些研究是在肺保护性通气之前完成的）。最近，DEXA-ARDS 试验在中度至重度 ARDS 患者中研究了高剂量（即 20 mg 每天一次，持续 5 天）随后低剂量（即，10 mg 每天一次，持续 5 天）的地塞米松.在地塞米松组，无呼吸机天数增加（组间差异 4·8 天，95% CI 2·57 至 7·03，p<0·0001），60 天死亡率降低（21% vs 36 %，组间差异 –15·3%，95% CI –25·9 至 –4·9，p=0·0047）。随后的一项荟萃分析（来自 8 项 RCT 的 999 名非 COVID-19 ARDS 患者）发现使用皮质类固醇可降低死亡率（RR 0·71，95% CI 0·54 至 0·92）。与高血糖有关，但没有确定的证据支持对其他不良事件的担忧，包括神经肌肉无力、胃肠道出血或感染。然而，值得注意的是，一项研究甲基强的松龙治疗持续性 ARDS 的早期试验发现，当 ARDS 发作 14 天后开始使用类固醇时，晚期死亡率（即第 60 天和第 180 天）风险增加。 对预测的控制事件发生率和治疗效果的错误估计（用于为样本量计算提供信息）在 ARDS RCT 中越来越普遍，并且可能导致 ARDS 中与皮质类固醇相关的证据的不确定性。使用贝叶斯方法，Saha 及其同事表明 ARDS 中皮质类固醇的证据强度有利于获益，并支持未来对非 COVID-19 ARDS 患者使用皮质类固醇进行临床试验的优先级。 急性呼吸窘迫综合征治疗干预的未来方向 许多研究对 ARDS 患者进行药物干预的临床试验并未显示出益处。未显示出益处的特定药物包括吸入性前列腺素、他汀类药物、阿司匹林、表面活性剂、活化蛋白-C 和 Sivelestat。100 其他药物包括 β-2 激动剂和角质形成细胞生长因子，103 具有有希望的临床前数据，有 伤害潜力。 对 ARDS 感兴趣的一种新型治疗方法是间充质基质细胞。这些多能的细胞可以来自多种来源，包括骨髓、脐带或脂肪组织，并具有多效免疫调节、修复和抗菌作用。 研究 ARDS 和 COVID-19 中间充质基质细胞的 RCT 支持它们的安全性， 然而，疗效尚未确定。尽管在针对 ARDS 的多种治疗途径方面具有吸引力，但间充质基质细胞已知会对其生物微环境作出反应，并且还可能在不同的患者表型中受到异质的治疗效果。 虽然在ARDS中靶向多种治疗途径方面很有吸引力，但已知间充质基质细胞对其生物微环境有反应，并且也可能在不同的患者表型中受到异质性治疗效果。对ARDS患者的生物学表型和可治疗性状的兴趣，可能对治疗干预有不同的反应，这得到了对先前临床试验数据集的重新分析的有希望的发现的支持。在HARP-2（辛伐他汀治疗急性呼吸窘迫综合征）试验的重新分析中发现用辛伐他汀治疗的高炎症表型患者显着改善了28天生存期。 图2说明了治疗干预如何在未来的ARDS精准医疗时代与可治疗的特征保持一致。需要继续进行转化研究，以确定新的可治疗性状和针对这些性状的治疗剂。对于ARDS的现有干预措施，个性化方法也可能发挥作用，现有数据集可能有助于识别响应最灵敏的人群。 除了最近对生物表型和可治疗性状的鉴定外，自适应平台试验在建立有效的COVID-19治疗方法方面也得到了明确的证明。在此背景下，I-SPY新冠肺炎试验建立了2期平台试验，用于研究COVID-19的新疗法。为了利用这些发展，重要的是要开始一项国际精准医学平台2期试验，该试验可以纳入可治疗的特征，以测试ARDS患者的新疗法。全球科学界（包括ARDS，精准医学和适应性试验设计方面的专家）之间的合作将需要推动ARDS精准医学的研究议程向前发展。 急性呼吸窘迫综合征患者的结局 LUNG SAFE研究是关于ARDS流行病学、治疗模式和临床结局的最大观察性研究，在来自五大洲50个国家的459个重症监护病房收治的29 144名患者中完成。在 LUNG SAFE 研究中，23% 需要机械通气的患者患有急性呼吸窘迫综合征。急性呼吸窘迫综合征患者的通气中位持续时间为 8 天，重症监护病房住院时间为 10 天，住院时间为 17 天。28天死亡率为35%，随着缺氧的严重程度而增加，重度急性呼吸窘迫综合征患者的死亡率大于40%。考虑到地缘经济变化，PROVENT-iMiC（一项针对来自 10 个亚洲中等收入国家的重症监护病房进行有创通气的患者的国际多中心前瞻性研究）显示，与 LUNG SAFE 研究相比，开始通气时有急性呼吸窘迫综合征的患者比例较低（7%）。通气实践相似，但在结局上存在差异，包括死亡率更高（45%），通气持续时间更短（中位4天），重症监护病房停留时间（中位5天）比LUNG SAFE研究更长。差异可能与案例组合中的地缘经济差异有关，也可能与资源可用性有关。同样，在其他低收入和中等收入国家也显示ARDS患者的死亡率过高。 临床试验中患者的结局为ARDS结局提供了另一个视角。一项关于ARDS临床试验对照组28天死亡率的系统评价显示，死亡率为29%（来自2016-2020年间2766名患者的26项试验）。认识到随机对照试验中ARDS患者结局与观察性研究之间的差异;随机对照试验在选择患者时更具限制性，肺保护性通气通常更严格。此外，临床试验中显示的结局的异质性也发生（例如，Juschten及其同事）在2000年至2019年间对67项随机对照试验的系统评价中，28天死亡率从10%到67%不等），这可能会限制试验结果对临床环境的普遍性。 尽管COVID-19之前时代的数据显示，很少有ARDS患者死于不可逆的呼吸衰竭（估计值因定义而异，但显示介于<1%至9%）之间，急性呼吸窘迫综合征对患者死亡率有直接且可测量的影响。与没有急性呼吸窘迫综合征的重症监护病房患者相比，ARDS使死亡率提高了15%。在与脓毒症相关的急性呼吸窘迫综合征病例中，可归因死亡率已显示高达 37%。在一项包含 127 名 ARDS 患者的回顾性队列中，28% 的患者将肺功能不全显示为死亡的主要原因（其他报告的病因包括 29% 的脓毒症、17% 的神经功能障碍和 10% 的心功能不全）。急性呼吸窘迫综合征患者的流行病学趋势和结局不太可能保持不变。 在COVID-19大流行的情况下，ARDS发病率的估计值比以前报告的要高得多，并且结局随时间推移和因环境而异。COVID-19流行病学和结果方面的民族和种族差异是显而易见的。即使这些疗法的证据空白存在于急性呼吸衰竭的其他病因中，在COVID-19和非COVID-19 ARDS的情况下，外推疗法是否被证明是有益的实践蠕变，也尚不清楚。此外，COVID-19对卫生保健系统产生了不可估量的影响，特别是在提供呼吸和重症监护服务方面。这种实践的改变可能会改变ARDS的流行病学和结果，未来将需要对ARDS进行大规模的基于人群的观察性研究，以告知后COVID-19时代的这些不确定性。 急性呼吸疸迫综合征后遗症 身体、认知或心理健康状况中新的或恶化的问题在急性呼吸窘迫综合征的幸存者中很常见。在本文中，我们讨论了与非COVID-19急性呼吸窘迫综合征的长期后遗症相关的证据，然后是COVID-19急性呼吸窘迫综合征的新证据。在没有COVID-19的急性呼吸窘迫综合征幸存者中常见的身体特征包括呼吸道症状（如呼吸困难、咳嗽和咳痰）和运动能力下降。呼吸道症状通常与肺功能损害的程度或放射学异常的程度无关。急性呼吸窘迫综合征的幸存者继续经历一系列与危重疾病后遗症相关的躯体疾病（如气管狭窄、声带功能障碍、牙齿损伤和与干预相关的瘢痕形成）。创伤后应激障碍的患病率在 ARDS 幸存者中很高，据报道，8 岁时患者的患病率高达四分之一。据报道，多达一半的患者存在抑郁和焦虑的持续精神症状。ARDS的幸存者已被证明具有认知功能受损，包括执行功能，言语推理，记忆和注意力缺陷。 鉴于急性呼吸窘迫综合征幸存者所经历的身体、精神和认知症状的负担，生活质量、就业、社会参与和居住状况显著下降。卡姆达尔及其同事已经表明，44%的先前受雇的ARDS幸存者在1年时失业，在5岁时，30%从未重返工作岗位。苏先生及其同事发现五分之一的急性呼吸窘迫综合征幸存者返回工作岗位，随后无法维持工作。在另一项研究中，布朗及其同事显示ARDS幸存者在6个月时在家中独立生活的百分比从原有的91%的基线降低到6个月的45%。在急性呼吸窘迫综合征幸存者中，卫生保健资源的使用有所增加，据报道，高达40%的幸存者再次入院，其中多达三分之一需要重新入院重症监护室。急性呼吸窘迫综合征的幸存者在急性疾病期间已经具有较高的死亡风险，但长期死亡风险仍然存在。据报道，在1年时，死亡率为11%，5年时增加到20-34%。在将急性低氧血症性呼吸衰竭患者（其中许多人最有可能患有急性呼吸窘迫综合征）与匹配的非住院成人进行比较时，急性低氧血症性呼吸衰竭患者的晚期死亡率增加了1·9倍。晚期死亡的风险主要归因于急性诱发事件，尽管大约30%的死亡风险与低氧血症性呼吸衰竭有关。 关于 COVID-19 急性呼吸窘迫综合征幸存者长期结局的报告正在出现，这些报告提供了持续性身体、精神和认知缺陷的证据。据报道，在与COVID-19相关的急性呼吸窘迫综合征患者中，机械通气的急性呼吸窘迫综合征患者存在持续性间质性肺病的证据，但对于该证据与非COVID-19急性呼吸窘迫综合征患者的相关性仍存在不确定性。值得注意的是，一些研究表明，与健康相关的生活质量更好，与非COVID-19急性呼吸窘迫综合征人群相比，COVID-19 ARDS患者的复工率更高。然而，COVID-19 ARDS患者在重症监护病房住院前自我报告较低的残疾和较高的健康相关生活质量，因此在危重症后可能比非COVID-19 ARDS患者具有更大的改善能力。在基线时针对潜在的混杂因素进行调整时，霍奇森及其同事显示新发残疾的发生率、健康相关的生活质量、心理功能和认知功能在COVID-19危重患者之间在6个月时相似。 长期新冠肺炎疫情的新兴效应，以及COVID-19对器官功能（包括间质性肺疾病）的长期影响和各种心脏后遗症）引起了对与COVID-19相关的急性呼吸窘迫综合征幸存者的所有发病率的担忧。在重症监护期间和重症监护之后确定干预措施，以改善危重症疾病的恢复，已被患者及其护理人员视为优先事项。在对提供重症监护服务的英国医院进行的一项调查中，74%为重症监护幸存者提供门诊随访服务，18%提供假肢康复计划。在国际上，重症监护病房出院后随访的报告差异很大，对于如何配置这些服务没有达成共识的方法。来自重症监护病房的幸存者报告了重症监护病房恢复计划和同伴支持的好处，但迄今为止，尚无循证干预措施可改善急性呼吸窘迫综合征患者的长期结局。重症监护幸存者仍然是一个积极研究的领域，正在进行的临床试验调查了重症监护病房入住后发生的潜在干预措施，以及面对面或虚拟方法的交付模式，以提供支持康复的计划。至关重要的是，未来ARDS的临床试验还应包括多维长期结局。 结论 急性呼吸窘迫综合征是一种临床综合征，定义为急性低氧血症性呼吸衰竭，胸部影像学检查显示双侧浸润。进入后大流行时代，急性呼吸窘迫综合征的流行病学格局存在不确定性;然而，急性呼吸窘迫综合征患者在短期和长期内仍然具有相当大的发病率和死亡率。ARDS标准正在修订中，并且已经考虑了可以解决的限制。ARDS最佳支持性治疗和干预措施的证据基础继续发展，以解决不确定的领域。随着我们进入危重症精准医疗的时代，ARDS管理的未来将致力于识别生物表型和可治疗的特征，并提供个性化的治疗干预措施。 来源：
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