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滕卫平教授｜从“中国视角”看甲状腺癌发病率增高 编者按：据《2018年中国癌症统计》报告，女性甲状腺癌是过去十年发病率上升最急速的癌症之一，引起了社会上的广泛关注。为什么甲状腺癌病例增加这么快？国际上有专家认为，其因源于“过度诊断”。“过度诊断”为何导致了甲状腺癌发病人数的增加？结合中国中国国情，我们又该如何看待甲状腺癌发病人数的急剧增加？ 带着这些疑问，2019年4月19日，在第12届东方内分泌—糖尿病论坛会议期间，代谢网“专家面对面”栏目特邀专家刘建民教授（上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科主任医师、教授）采访了中国医科大学内分泌研究所所长、亚太地区甲状腺学会副主席、中华医学会内分泌学会前任主任委员滕卫平教授，请他就甲状腺癌高发病率的原因，以及碘摄入和促甲状腺激素（TSH）与甲状腺癌间的关系进行了详细阐述。 刘建民教授：您作为国内外甲状腺专科的权威专家，针对现在甲状腺癌越来越高的发病率，您是如何看待的？ 滕卫平教授：以往大家对甲状腺癌并未给予太多的重视，但近年来中国甚至全世界的甲状腺癌个案数目在不断上升，其中最突出的是韩国，1994年经历了甲状腺癌的海啸期。中国肿瘤研究院陈万青教授的研究报告中指出，中国人群中发现的甲状腺癌以每年20%的速度在增长。对于甲状腺癌个案增加的确切因素目前还没有肯定的答案，但可以从以下两个方面进行分析。 首先，在看上去健康的普通人群中存在着庞大的“甲状腺癌库”，这类人群虽然临床上没有表现出甲状腺癌的症状，但这种肿瘤却实实在在存在于他们的甲状腺里。新发现的甲状腺癌中以小于1cm的微小癌居多，占60%~70%。甲状腺癌的特点是肿瘤体积比较小、没有典型症状，可以伴随人度过一生，医学上将这种肿瘤叫隐匿型癌症，这就是所谓的带瘤生存现象。在过去，这种具有隐匿性的疾病诊断起来很难，现在通过B超就可以发现（这源于目前B超技术分辨率的提高，3mm以上的肿瘤都可以被发现），进而实现对甲状腺癌的早期发现和诊断。 其次，现在社会上体检中心如雨后春笋般的增加，居民体检意识也逐渐强化。所以说甲状腺癌的发病率，可能说发现率更为确切，与居民体检的普及也有关。相比十几年前，门诊体检发现的甲状腺癌确实增多了，以20~40岁的年轻群体在逐年增加。韩国2011年开始对所有18岁人群进行甲状腺癌筛查，发现韩国一年新发甲状腺癌达4万例。相比较中国，韩国算是人口小国，一年就已经筛查出4万例甲状腺癌患者，假如中国也进行这项筛查活动，出来的结果肯定也是不容乐观的。 综上所述，我认为甲状腺癌发病率的升高主要归因于影像技术的改进和筛查频度的增高。这种甲状腺癌发病率增加而死亡率相对平稳的现象，在国际肿瘤学界称之为肿瘤的过度诊断，这样的肿瘤称之为隐匿性肿瘤。通过以上两种手段增加了它的“曝光率”，使原来隐藏在体内的肿瘤被检测出来，表现出来就是发病率的增加，实际上是发现率增加。当然也有一些专家认为，确实是甲状腺癌本身发病率增加，如肥胖和代谢综合征、放射性暴露、环境污染、碘摄入量等因素的促使，都能引起甲状腺癌本身发病率的增加。 刘建民教授：关于碘摄入量与甲状腺癌间的关系，您能详细解读一下吗？ 滕卫平教授：这个话题现在讲可能还有点早，因为碘摄入量与甲状腺癌间的关系至今还没有结论，大家也的确对此非常关注。碘盐涉及到大家的日常生活，如果能有个定性或定量的结论就可以指导日常饮食，从而可在一定程度上防止甲状腺癌的发生。但现在对于碘摄入量与甲状腺癌间的关系，只能说“碘缺乏”和“碘过量”谁的影响大，谁的证据足。综合分析所有证据，整体而言，目前认为碘缺乏对甲状腺癌的影响要大于碘过量，这已经有动物实验进行验证。相比较碘缺乏，碘过量对甲状腺癌影响的证据并不是很足。所以，我认为碘缺乏是甲状腺癌的危险因素，碘过量作为甲状腺癌的危险因素仍缺乏证据。此外，大多数研究还表明：地方性甲状腺肿增加了甲状腺癌的发病率。 分析所有关于碘过量的有限病例研究，发现碘摄入量增加是甲状腺癌的保护因素。这次研究我们没有做碘与甲状腺癌的关系，但是分析了碘与甲状腺结节的关系，意外地发现，甲状腺结节也是甲状腺癌的保护因素。随着碘摄入量的增加，甲状腺结节发生率增加，但甲状腺肿的发生率却下降。我为什么要强调这点？因为相比1999年的研究，这次研究发现8万余名受试者中甲状腺疾病的发病率是减少，或者是维持不变，这是补碘带来的益处。中国曾是一个碘缺乏的国家，历史数据显示，1970年以前，有3.7亿人分布在缺碘地区，导致3 500万人患地方性甲状腺肿，25万人患呆小症。回顾我国实行全面食盐加碘20年的情况，大概经历了6年碘过量、8年碘超量，最后回到了6年碘充足的时期，国家经过两次措施才将碘摄入量标准降下来。大家也对此进行了总结，认为碘并不是补充越多越好，碘标准量在普通人群中的尿碘中位数（MUI）是100~200 μg/L，中国现在是177 μg/L，仍处于正常量高端，还有进一步下降的余地。 刘建民教授：那么，促甲状腺激素（TSH）浓度是否与碘摄入量、甲状腺癌有关呢? 滕卫平教授：这是现在一个比较时髦的观点，全球很多个国家都做了关于TSH与碘摄入量、甲状腺癌间关系的研究。2008年JCEM上有研究显示，TSH浓度是分化型甲状腺癌的独立危险因素，同时也是晚期甲状腺癌的危险因素；多因素回归分析也验证了这个结果。2012年JCEM上另一篇研究显示，TSH基线为1 mIU/L时，甲状腺癌OR值为1.16，以后TSH每增加1 mIU/L时，OR增加1.16。《美国甲状腺学会指南》中指出：治疗高度危险和中度危险的甲状腺癌，推荐血清TSH抑制在〈0.1 mU/L；治疗低危甲状腺癌，推荐血清TSH抑制在0.1~0.5 mU/L。 那么，中国的TSH到底是多少？这个问题真的很严峻，因为所有的甲状腺功能都通过TSH判断。在国外，TSH浓度是甲状腺癌的独立危险因素的认可度很高，但在国内，高TSH血症与甲状腺癌的关系尚存在争论。 |
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