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房颤治疗目前正在发生革命性变化，以抗凝和导管消融研究为主要推动，近期房颤相关论文的数量已然超过心梗相关内容。然而诸多临床研究所得出的数据结果也各有不同，各方对于房颤抗凝治疗的临床要领仍存有较大争议。在最近举行的长安国际心血管病论坛（CIC 2019）上，来自首都医科大学附属北京安贞医院的马长生教授依据近年来的诸多房颤相关研究，围绕心房颤动患者的抗凝治疗发表了精彩演讲。 DOAC预防房颤卒中的应用现状 多项研究（RELY、ROCKET-AF、ARISTOTLE、ENGAGE AF-TIMI 48等）荟萃分析显示，直接口服抗凝药（DOAC），即新型口服抗凝药（NOAC），能够有效减少19%的卒中/血栓栓塞风险，且能够减少50%的颅内出血风险，10%的患者死亡率，相比于华法林更具有效性和安全性。 英国国家数据库（2006-2016年）显示，在2006-2011年间，英国房颤卒中患者增加，随后显著下降，DOAC的应用成功扭转了英国房颤卒中增加的趋势。美国房颤抗凝治疗率呈现大幅度增加的趋势，欧洲新诊断房颤抗凝治疗率达90%以上。然而在中国，中国房颤注册研究（CHINA-AF）显示，中国房颤患者有效抗凝比例低，仍有大量患者服用阿司匹林进行房颤卒中预防；不同级别医院的房颤抗凝治疗率也显示了极大差异。对于房颤患者，应优先推荐DOAC进行抗凝治疗，然而在经济条件欠缺的情况下，也可以考虑使用华法林（Figure 1）。 Figure 1 房颤患者抗凝治疗推荐。 高龄患者应用DOAC预防房颤卒中 房颤卒中危险分层使用CHA2DS2-VASc积分评分。韩国健康保险数据库（2005-2015年）的数据显示，年龄是房颤卒中最重要的危险因素；中国房颤注册（CHINA-AF）数据则证实女性非卒中的独立危险因素。 高龄房颤患者进行抗凝治疗时推荐使用DOAC。欧洲房颤注册研究（9个国家）显示，高龄房颤患者应用DOAC更为受益：相比于VKAs，使用DOACs的≥75岁的房颤患者的严重出血（VKAs vs. DOACs：3.8 vs. 2.7）和缺血（VKAs vs. DOACs：5.8 vs. 4.1）事件均明显降低。同样，以色列的一项回顾性研究（2013-2015年）显示，使用VKA TTR≥60%及高剂量DOAC的高龄房颤患者净临床获益最高；欧洲房颤注册研究证实，患者年龄越大，进行抗凝治疗的净获益越大；台湾医保数据显示，11,064例年龄≥90岁的房颤患者使用DOAC比华法林降低颅内出血（HR=0.32）。 冠心病PCI合并房颤患者抗凝策略 冠心病PCI合并房颤患者在抗凝治疗时推荐选用双联并避免使用华法林。WOEST研究显示，患者双联抗栓出血风险明显低于三联（19.4% vs. 44.4%，HR= 0.36,95% CI：0.26-0.50），双联抗栓未增加患者支架血栓、卒中和心梗风险。丹麦国家队列研究数据也显示，三联抗栓组大出血发生率显著高于单药/双联抗栓组，房颤三联抗栓出血风险高于二联2倍（VKA三联vs. VKA 抗血小板：10.4 vs. 4.8；DOAC三联vs. DOAC 抗血小板：8.8 vs. 4.0）。丹麦全国注册研究则证实了DOAC三联优于华法林三联。 RE-DUAL PCI研究显示，2,725例接受PCI的房颤患者随访数据显示，达比加群组出血风险低于华法林组，栓塞无差别。RE-DUAL PCI研究亚组分析显示，与华法林三联抗栓相比，达比加群组降低出血风险在各亚组中一致。PIONEER AF-PCI研究显示，2,124例接受PCI的房颤患者中，利伐沙班组出血低于华法林组。AUGUSTUS研究（2×2析因设计）显示，对于房颤合并ACS/PCI的患者，阿哌沙班二联出血风险优于华法林二联或三联抗栓。Circulation（2018）上一项研究针对21,722例同时服用阿司匹林的房颤患者的数据进行分析，结果显示，阿司匹林 DOAC优于阿司匹林 华法林。相关用药指南推荐如下（Figure 2&3）。 Figure 2 房颤合并冠心病抗栓治疗推荐。 Figure 3 2018 EHRA 房颤DOAC实用指导。 房颤抗凝中的问题和争议 房颤抗凝治疗过程中，患者服药依从性不佳，各种抗凝药物平均停药率约25%；在临床实践中，患者停药率更高。中国房颤注册研究（CHINA-AF）显示，2011-2014年间，1,461例新处方华法林的房颤患者随访结果显示，其2年内停药率达57.6%。 鉴于非瓣膜房颤90%以上的血栓来自左心耳，进行左心耳封堵术可以减少血栓发生率。然而左心耳封堵术仍缺乏足够的临床证据，相关研究显示，器械相关血栓形成年发生率7.2%，有器械血栓的患者相较于无器械血栓的患者明显具有更高的缺血性卒中或TLA事件发生率（HR：4.39 95% CI：1.05-18.43）。因此，指南对于左心耳封堵的推荐级别仅为Ⅱb（Figure 4）。未来还需开展更多研究以明确左心耳封堵术后抗凝和适应证问题。 Figure 4 干预左心耳预防卒中指南推荐。 指南对于导管消融的适应证给出了推荐（Figure 5）；多项研究（RE-CIRCUIT、VENTURE-AF、AXAFA-AFNET 5研究等）也证实，导管消融术围术期不间断DOAC抗凝安全有效。然而，房颤导管消融术后能否停用抗凝药的问题争议较大。丹麦全国注册（2000-2001年）研究数据显示，导管消融患者停或不停OAC栓塞发生率均低，OAC严重出血发生率升高，其研究结果似乎支持导管消融成功后停用抗凝药物。中国房颤注册（CHINA-AF）未发表的研究数据也证实，消融明确成功尤其是CHA2DS2-VASc评分低的患者，停用OAC栓塞事件率低（0.92/100人·年）。然而，KP-RHYTHM队列研究（2011-2016年）却得出相反结论，其数据显示，患者即使导管消融成功也不应停止抗凝治疗。 Figure 5 房颤导管消融欧美指南推荐。 国际指南一致认为导管消融术后即使成功也要继续服用抗凝药。2016年ESC房颤指南显示：卒中高危者，明确消融成功后仍应继续抗凝治疗（Ⅱa，C）。2017 HRS/EHRA/ECAS房颤专家共识表示：不论消融成功与否，应根据患者卒中风险给予抗凝（Ⅰ，C）。2014-2019年AHA/ACC/HRS房颤指南：不推荐单纯以避免抗凝治疗为目的的导管消融以维持窦性心律（Ⅲ，C）。 总 结 在房颤抗凝治疗中，相较于华法林，DOAC更具安全性和有效性，高龄患者使用DOAC获益较大。然而患者服药依从性低的问题有待解决；与左心耳封堵术和导管消融术相关的抗凝治疗仍存在争议，未来还需开展更多相关研究以解决这方面的困惑。 本文内容为《门诊》杂志原创内容 转载须经授权并请注明出处。 《门诊》杂志官方微信 |
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