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神经衰弱一症，古代医书、医家论述颇多，然题不集中，散见于“失眠”“虚劳”“郁症”“惊悸怔忡健忘”“烦躁”和“心病”诸章节中。 祖国医学素来主张阴阳平衡、内环境稳定的整体学说，各脏腑的某一环节失调，破坏了机体的相对稳定性，均可导致“神经衰弱”，但是心、肝、肾和脑海的关系最为密切。《素问·调经论》：“心藏神，神有余则笑不休，神不足则悲。”“肝藏血，血有余则怒，不足则恐”“肾藏志，志有余则腹胀飱泄，不足则厥”。《灵枢·海论》：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。《金匮要略·虚劳证治》：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。 神经衰弱也与脾有关，元人朱震亨在《丹溪心法》中，对此有所论述：“健忘由精神短少者多，亦有痰者，此证皆由思忧过度，损伤心胞，以致神舍不清，遇事多忘，乃思虑过度，病在心脾”。又说“思伤脾亦令遗忘，治之以归脾汤，神宁意定，其证自除也”。 总之，古人已经较明确地认识到本病是一个与情志有关，影响多个脏腑机能的疾患，因之症状多样，治法各异。 归结过去的认识，结合我们自己的经验，体会到神经衰弱不是一个单纯的精神现象，是有一定物质基础的。这就是内环境中、脏腑之间的正常联系，或稳定性被破坏，只是还没有到现有方法能够检查出的程度而已。 临床表现 本病诱因多，起病慢，情况复杂，表现不一，但归纳起来，主要有二组临床症状。 1.神经精神症状：精神疲劳、神经过敏、失眠、疑病、焦虑和忧郁等。这主要是各脏腑正常内环境被破坏和大脑皮层本身机能障碍引起的兴奋和抑制过程紊乱出现的工作耐受力差，易于疲劳，记忆力减退，头晕脑胀，失眠多梦，情绪不稳和一些植物神经机能紊乱情况。 2.特定脏腑症状：神经系统机能紊乱，或各脏腑本身正常功能状态被破坏后，出现与特定脏腑有关的症状，如：口淡无味、食欲不振、胁痛腹胀、恶心嗳气、便干、便溏；心悸心慌、胸闷气短；面红耳赤或脸色无华，畏寒怕冷或虚热烦躁；尿意频数、性欲异常或阳痿遗精、月经失调等。 上述表现既可以少数出现，也可以大量并存，构成了症状方面的多样化，其特点是病人痛苦万状，自述繁多，言而不尽，医生检查很少客观体征，就有也是似是而非，绝对没有器质性疾病能够发现。 诊断与鉴别诊断 根据病患的发病过程和症状轻重变化与精神因素密切相关，自述症状繁多，客观检查和实验诊断毫无阳性结果的特点，诊断是不十分困难的。 临症处理时必须特别注意，不要轻易下神经衰弱这个诊断，以免遗漏严重器质性疾患，造成不良后果，尤其是病史，应特别注意收集。 许多严重疾病的初期或后期，都可能有类似神经衰弱的表现，如动脉硬化、结核性脑膜炎、脑肿瘤、脑基底动脉血栓、精神分裂症，甚至高血压、肝病、甲状腺机能亢进、肺结核、工业中毒，以及一些影响大脑功能疾病的后遗症，如一氧化碳中毒、脑震荡、颅脑外科术后和各种消耗性疾病造成的“虚劳”等，都可能有类似神经衰弱的症状，只要详细询问病史和进行仔细全面地检查，是可以鉴别的。 神经衰弱的症状牵涉的方面繁多，而无系统的连贯性；一些器质性疾患则不同，多有系统的特点和部分较为肯定的阳性体征和检查结果。 辨证施治 对神经衰弱的辨病、辨证施治，必须弄清几个关系。 1、人与社会和自然环境的关系。 人有社会性和阶级性，并在一定的自然环境中生活，必须受到它们的影响，在辨证施治时必须认真地加以考虑。这就是因人、因时、因地制宜的原则。 2、人体内环境稳定性，即阴阳平衡的整体性与局部表现的关系。 每一个人都有自己特定的内环境，即个性，神经系统虽然居于主导地位，但它只是有机整体的一部分，决不能脱离整体而孤立地存在，它必然受内环境稳定程度所制约，并在互相之间发生生理性的联系和病理上的影响。 这一点，在神经衰弱一症，表现尤为突出。它错综复杂，多式多样，既有整体特点，又有局部表现，既有证候上的轻重缓急，又有合并症的可能。 机能与器质，也非绝对不变，如常期治疗无效的神经衰弱，就会使体质愈来愈虚，造成内环境稳定性更为低下的气虚状态，给其它疾病的侵入以可乘之机，使病程愈来愈复杂，治疗也就更为困难。这也就是为什么在神经衰弱中表现出那样多的七情内伤、外感六淫互相交错，虚中有实，寒中有热，甚至虚实寒热杂至的根本原因。 3、八纲、气血与脏腑的辨证关系。 不运用八纲、气血的辨证原则，就不能统观全局、对内环境或阴阳平衡有深刻地认识，而陷于头痛医头、脚痛医脚的被动局面。不掌握各脏腑的辨证用药特点，则抓不住主要矛盾，打不中疾病的要害，从而收不到予期的效果。只有用毛主席的《矛盾论》指导辨证施治，才能作到标本兼顾，主次有序，用药得法，济、约相宜，取得相应的治疗效果。 主证 头痛而昏、沉、木、胀，失眠、多梦，心慌、心跳，忧思、恐惧或烦燥不安而易怒，或怔忡健忘，或四肢痿困无力，眼花视物不清，或兼有一些植物神经功能紊乱与消化、泌尿、生殖系统功能失调的症状。 脉象 一般沉细弦数而有力，或沉细而无力。 舌象 舌质一般淡红，苔薄白，或随所影响的主要脏腑不同而出现相应的特点。 分析 神经衰弱的特点，一般先有心、肝、肾三脏的阴虚，进一步发展可阴损及阳，或傍及其它脏腑，心主一身之神，肾主一身之精，心肾不足则精神短少。阴虚亏及肾水，水不涵木，肝旺火盛，邪火上冲，冲入头脑则头晕脑胀；入心包则扰乱心神，烦燥不安，失眠多梦。肝气旺，横逆而犯脾胃，使胃纳不佳、消化不良，四肢重着、肌肉萎缩、乏困无力。 脾为后天之本，脾弱可以导致五脏俱虚。脾在生理上与肺有密切关系，在五行生克上土生金，脾土弱则不能滋生肺金，加之肝火邪旺造成的木火刑金，使肺更弱，除受六淫影响易于产生外感诸症外，又不能生水，并且下吸肾阴，使肾更亏，邪火更盛。阴损及阳，命门火哀，虚寒丛生。 所以本病的五脏机能的病理状态循环相克，逐渐形成“虚劳”，使病程迁延，久治不愈。治疗上应着眼于滋阴制火，培土生金，打破病理过程上的恶性循环，使疾病愈复。 治则 滋阴壮水以制火，佐以培土生金之法。 处方 当归四钱 白芍八钱 熟地五钱 山药五钱 山萸肉四钱 茯苓四钱 泽泻三钱 丹皮二钱 肉苁蓉五钱 巴戟天五钱 细辛一钱 白芷二钱 薄荷二钱 夏枯草五钱 陈皮三钱 甘草一钱 水煎服。 加减 ⑴头部偏于晕甚者，熟地改为八钱，加勾藤四钱。 ⑵头部偏于痛甚者，夏枯草改为八钱，加生石膏一两。 ⑶胃满不消者，加枳壳四钱 厚朴四钱 瓦楞子一两。 ⑷头顶痛或后脑痛，加藁本二钱。 ⑸烦燥发急，加生石膏八钱 黑栀子三钱。 ⑹失眠严重者，加黑栀子三钱 乌梅三钱。 ⑺心怯害怕者，加百合四钱。 ⑻气短心慌者，加党参三钱 寸冬三钱 五味子三钱。 ⑼胸膈饱闷者，加枳壳四钱 枯梗四钱。 ⑽大便干结者，加炙槐角三钱 草决明五钱。 ⑾小便黄或不利者，加滑石五钱。 ⑿肝区痛去熟地，加青皮三钱 枳壳四钱。 ⒀上肢瘫软无力者，加木瓜三钱 牛膝三钱 川续断五钱。 ⒁血压高者，夏枯草改为八钱，加桑寄生五钱。 方解 此方主要药物是六味地黄汤、合并逍遥散加减组成。这是治疗求本之义。用地黄汤以滋其阴，功能壮水制火，如雨以润之。逍遥散以舒其木，功能调肝解郁，如风以散之。水足则邪火自降，木喜条达，肝以泻为补，故不再克脾。脾土健强就有运化之功。 方中用肉苁蓉、巴戟天、山药以补肾中之阳，故有培土生金之妙，而达到金水相生的目的。五脏功能循环相生，水能涵木，肝火就不再上冲，故头晕头痛也就自愈。方用细辛、白芷是辛散之味，功能通经络走窜神经又有止痛作用。二药得当归、白芍、熟地则不辛燥。熟地得二药则不腻胃，使之互有相济制约之效。 方中用当归味辛性温而活血为阳，白芍味酸性寒而收敛为阴，二味合用是一阴一阳，对立的统一，使之阴阳和平，既能养血、平肝、缓中而止痛，又促使周身血液的循环通畅；佐夏枯草调肝气、解肝郁、清肝火，并有条达之功。茯苓交通心肾，佐泽泻以利小便，使邪火随小便排除。用陈皮以理气，使周身气机通畅。佐薄荷味辛凉，轻清上浮，以散脑中之热，使头部得到轻松清爽之感。用甘草味甘性平，和诸药解百毒，使群药协调一致，使阴阳平衡，病乃自愈。 医案举例 患者马××，男，39岁，在郑州市工作。 初诊：1973年12月9日。 诊断时患者卧床不起，自述原患胃痉挛，胃脘痛，后出现头痛、头胀头晕，时哭、不饮食、烦躁不安，别是失眠严重，近五天五夜不能入睡，眼目直视、两眼发呆、精神不振，见人即痛哭不止，自述明知不对而不能控制。脉沉细微数。舌质微红。 诊断：××西医院会诊诊断为：大脑皮质功能紊乱。 辨证：此症属劳伤过度，心、肝、肾不足，阴虚肝旺，邪火上冲，又加肝气郁滞、气机不畅，以致胃气不和，故出现烦躁不安、失眠等。 治则：法以滋阴舒肝、养心补肾、壮水制火为主，佐以调肝和胃之法。 处方：归当四钱 白药八钱 生地四钱 夏枯草八钱 勾藤四钱 白芷二钱 细辛一钱 生石膏一两 菖蒲二钱 夜交藤四钱 瓦楞子五钱 黑栀子三钱 百合四钱 乌梅四钱 枳壳三钱 厚朴三钱 炒枣仁四钱 甘草一钱 水煎服。 当日诊断之后按急诊处理，开药一付，急煎温服。约30分钟后即昏沉入睡，六小时后始醒。 复诊：第二天来本院门诊复诊，脉、证、舌苔同前，服原方继续观察，共服药12付，病情大有好转，头痛、头晕、时哭、失眠等完全消失。半月后又门诊一次，身体仍虚弱，服原方巩固疗效，逐渐恢复正常。  按：患者本属禀赋不足，身体衰弱，又加思虑过度，精神受亏所致。盖心主一身之神，肾主一身之精，心肾受伤，则精神不安。精神不安则烦躁发急，夜间失眠。肾不养肝，邪火上冲于脑，故头晕胀痛。肾主一身之阴，阴不足则五脏俱燥，出现身瘦骨萎和一派阴虚火旺、脏腑不宁之象，使身体愈来愈虚，病情愈来愈重，故法当滋阴补肾，壮水以制火，水足则邪火自降，头晕胀痛自除。 用当归辛而温散属阳，白芍酸寒而敛属阴，二味药物性味和功能既对立又统一，合用有阴阳相济之妙，故功能养血而平肝。佐生地以补肾，功能滋阴壮水以制火。用百合以补肺，并有安心定胆之作用。黑栀子清内热，使曲屈之火下行，邪火从小便而出。邪火消除则烦躁自安，失眠也就自愈。 此症本属慢性疾患，不能操之过急，经半个月治疗，症状虽消失，但应继续服药，巩固疗效，最后达到恢复正常。  【文章来源】徐元贞,曹健生.中医内科临床[M].郑州:河南中医学院附属医院,1976:315-319. 【注意】文章内容仅供临床思路参考，非专业人士请勿私自试药！如有需要协助指导者，可联系书茶医舍。 |
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