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全膝关节置换术病例 基本情况 s 章某，男，81岁，退休人员。 s 主诉：右膝关节置换术后疼痛、活动受限1周。 s 现病史：患者20余年前出现双膝关节疼痛，活动时加重，曾于外院予消炎止痛、外用贴膏等对症处理后疼痛有所缓解，但症状反复，逐渐加重。3月前出现膝关节疼痛加重，伴右膝活动受限，遂至外院就诊，膝关节X线影像学检查提示双膝关节退行性变，右侧为著。于2017年10月11日在腰硬麻下行右侧人工膝关节表面置换术。术后右侧膝关节疼痛、活动受限，现为进一步康复治疗来我科，现拟“膝关节置换术后”收入我科。 s 既往史：既往有高血压病史。 s 临床诊断： 1.右膝关节置换术后 2.双膝骨性关节炎 3.高血压病3级 很高危组。 入院评估 (1) 观察关节局部、角度测量及步态评估： 1) 右侧膝见手术伤口，敷料干洁，无红肿渗液；右下肢肿胀，右膝关节内侧局部皮温升高，压痛（+），VAS评分3分。
2) 右膝关节屈曲AROM 33°，PROM 33°；伸展AROM -10°，PROM -5°。左膝屈曲AROM 80°，PROM 90°；伸展AROM 0°，PROM 0° 3) 步态评估 患者可持单拐缓慢平地步行；右侧支撑时间较左侧减短；右侧步长较左侧小；右膝屈曲角度不足；无法上下楼梯。 (2) 疼痛评估VAS
(3) 量表评估 膝关节损伤和骨关节炎评分(Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score，KOOS) s 入院时：47分 (4) 影像学检查 s 术前（10月9号）X线片显示：1.双膝关节退行性变，右侧为著；双侧股四头肌腱钙化。2.双下肢稍不等长。 s 术后（10月16号）复查：右人工膝关节置换术后改变，关节假体在位，未见断裂及移位，周围软组织肿胀；左膝关节退行性骨关节炎。 (5) 其他辅助检查 s 下肢静脉彩超：下肢深静脉血流通畅，未见血栓形成。 分析和目标 右膝存在问题： 1) 皮温升高，关节疼痛，活动受限。根据评估分析原因：局部的血液循环不畅，水肿疼痛，同时导致局部组织粘连，活动受限，影响步行及其他日常功能。 2) 股四头肌肌力下降，影响后期的主动关节活动度及耐力。 3) 关节置换以及关节面软骨损伤导致本体感觉缺失，影响关节稳定性及步态异常。 左膝存在问题： 1) 关节疼痛、僵硬，活动受限。 2) 股四头肌、髋外展肌肌力下降，影响关节活动度及行走步态。 治疗目标： 1) 减轻右膝局部水肿，控制局部炎症； 2) 缓解膝关节疼痛，改善双膝关节活动度； 3) 增强双下肢肌力，预防与治疗肌萎缩； 4) 增加膝关节的本体感觉，提高右下肢负重下的膝关节控制； 5) 改善异常的步态。 物理治疗 右膝治疗方案 根据美国骨科医师协会（AAOS）公布的2016版“膝骨关节炎术后管理指南”[3]，表明有规律地锻炼以重新获得膝关节的活动能力、膝关节力量、逐渐恢复日常活动，对于术后痊愈是很重要的。尽管在锻炼初期，患者可能会感觉不适，但这些锻炼活动会加快其康复，而且会减少术后疼痛。建议患者每天进行2-3次，不超过20-30分钟的锻炼以及在康复早期每天进行2-3次，30分钟的行走。 (1) 肌力训练 i. 股四头肌肌力训练 在膝下放置毛巾卷。患者用力下压，绷紧大腿肌肉，将腿伸直并持续5-10秒，休息2秒钟。5次/组，3-4组/天。若大腿稍感疲劳即止。 ii. 直腿抬高训练 绷紧大腿肌肉，伸直腿并向上抬高5厘米以上，并保持5-10秒，然后缓慢放下。重复上述动作，5次/组，3-4组/天。若大腿稍感疲劳即止。 也可以坐着做大腿抬升的动作。完全绷紧大腿肌肉，使大腿在无任何支撑的情况下完全伸直，并重复此动作。定时地做这些锻炼，直至大腿力量完全恢复。 iii. 抗阻踝背屈运动 踝背屈力量练习，利用弹力带进行抗阻训练。每次踝背屈维持5-10秒，放松2秒，锻炼进行2-3分钟，2-3次/小时。 iv. 抗阻踝跖屈运动 踝跖屈力量练习，利用弹力带进行抗阻训练。每次踝跖屈维持5-10秒，放松2秒，锻炼进行2-3分钟，2-3次/小时。 v. 坐姿支撑状态下伸膝运动 患者坐在床边，患侧脚绑上1-2磅的沙袋，随着患者膝关节力量的恢复逐渐增加重量，在无痛范围内进行伸膝训练，坚持5-10秒钟，然后将腿收回。重复数次，直至腿部疲劳或患者可完全伸膝。 vi. 俯卧位屈膝抗阻运动 患者俯卧位，患侧脚绑上1-2磅的沙袋，随着患者膝关节力量的恢复逐渐增加重量，在无痛范围内进行屈膝训练，坚持5-10秒钟，然后将腿收回。重复数次，直至腿部疲劳或患者可完全屈膝。 (2) 物理因子治疗 i. 右侧下肢功能性电刺激 部位：右侧股四头肌、腘绳肌 参数：电流强度以患者耐受为准，20min，Qd 作用：促使肌肉收缩，预防术后肌萎缩，增强肌力。 ii. 中频干扰电电刺激 部位：右膝关节 参数：电流强度以患者耐受为准，20min，Qd 作用：缓解膝关节疼痛，加强局部血液循环，促进软组织的修复。 iii. 冷疗 部位：右膝关节周围 参数：12℃，15min，Qid。冷疗安排在关节松动、牵伸、运动训练之后进行，每次间隔3小时以上 作用：控制炎症，降低局部温度，减轻肿胀。 左膝治疗方案 (1) 关节松动训练 部位：胫股关节、髌股关节、胫腓关节 操作：患者仰卧位，治疗师在无痛范围内进行膝关节松动及牵伸。 (2) 肌力训练
i. 直腿抬高训练 方法同上。绷紧大腿肌肉，伸直腿并向上抬高5厘米以上，并保持5-10秒，然后缓慢放下。重复上述动作，5次/组，3-4组/天。若大腿稍感疲劳即止。 ii. 股四头肌肌力训练 方法同上。在膝下放置毛巾卷。患者用力下压，绷紧大腿肌肉，将腿伸直并持续5-10秒，休息2秒钟。5次/组，3-4组/天。若大腿稍感疲劳即止。 (3) 物理因子治疗 i. 中频干扰电电刺激 部位：左膝关节 参数：电流强度以患者耐受为准，20min，Qd 作用：缓解膝关节疼痛，加强局部血液循环，促进软组织的修复。 全身性治疗方案 1) 运动感知觉训练 使用平衡软垫进行包括躯干左右、前后重心的转移、睁闭眼练习；双重任务下下肢静态及动态屈伸训练。治疗师注意保护患者安全。
2) 步行 患者使用单拐行走，指导患者先脚后跟着地然后平放足部，最后脚趾离地。不可以跛行或向健侧肢倾斜。同时强调屈髋屈膝踝背屈，尤其是屈膝角度的控制，相互协调。 出院评估 (1) 观察关节局部、角度测量及步态评估 1) 右侧膝关节内侧水肿有所缓解，但仍存在。
2) 右膝关节屈曲AROM 70°，PROM 72°；伸展AROM -5°，PROM -5°。左膝屈曲AROM 80°，PROM 90°；伸展AROM 0°，PROM 0°
3) 步态：双侧下肢支撑相时间无明显差异，步长左右两侧较一致。行走处于支撑相时下肢不稳同时重心向该侧倾斜；右膝屈曲角度稍不足。 (2) 疼痛评估VAS
(3) 量表评估 膝关节损伤和骨关节炎评分(Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score，KOOS) s 治疗前：47分 s 治疗后：76分
家庭指导[3] 1) 饮食 注意平衡饮食，尤其是蛋白质及铁的补充，有利于伤口的愈合以及肌力的恢复。 2) 日常活动锻炼 s 循序渐进地进行步行训练：一开始先在家中进行，随后可到室外步行。 s 避免高强度的运动，例如奔跑、弹跳、打篮球等；可进行一些低强度的运动，例如步行、游泳、骑自行车等。 s 每天规律进行直腿抬高、踝泵训练等肌力、关节活动度运动训练，当出现疼痛或过度疲劳时停止。 3) 预防跌倒损伤 4) 关节保暖 参考资料： [1] 骨科术后康复指南/(美)Cioppa-Mosca,J等编著；陆芸等译.一天津:天津科技翻译出版公司,2009.10 [2] Treatment ofosteoarthritis of the knee evidence-based guideline 2nd edition.Adopted by theAmerican Academy of Orthopaedic Surgeons Board of Directors.May 18, 2013 [3] McGrory, B.J.,et al., Surgical Management of Osteoarthritis of the Knee: Evidence-based Guideline. Journal of the AmericanAcademy of Orthopaedic Surgeons, 2016. 24(8): p. e87-e93 作者：陈怡静 |
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