全膝关节成形术后康复流程（动图版）——依据指南，结合康复新技术整理而得

01

术前阶段

膝关节成形术(TKA)是治疗膝关节骨性关节炎(0A)/退变性关节病(DJD)的一种常用手术方法。

膝关节OA患者的典型障碍表现有：膝关节活动范围(ROM)减小，膝关节周围力量减弱，跛行步态，平衡能力降低和本体感觉减弱。这些障碍造成功能受限，表现为因膝关节生物力学异常所致的行动困难、上下床困难、上下楼梯困难和日常生活困难(ADL)。为纠正术前和术后所有的功能障碍，尽可能恢复功能，术后康复是TAK手术成功的重要组成部分。

膝关节骨性关节炎分级：

全膝关节成形术手术示例：

▲人工髌骨关节置换术

▲人工膝关节单髁置换术

▲人工膝关节置换术

▲人工膝关节置换术（骨水泥）

术前宣教：

内容包括手术步骤、麻醉/除痛、护理、康复和出院计划，提高患者术后结果、满意度和手术成功。

由于并非所有患者都能做术前PT评估，所以鼓励患者在术前参加多种宣教班。

术前康复评估：

有助于进行家庭锻炼计划，包括ROM和屈曲练习、力量训练，以及利用助行器进行步态训练。因为术前ROM是TKA术后ROM的重要预测指标，所以术前强调ROM屈伸练习。

▲ ROM评估

▲ ROM屈伸训练

▲ 持续被动活动(CPM机)的使用

▲膝关节力量训练

▲ 使用助行器步态训练

02

术后第一阶段1-5天

目标

1.无辅助下的转移

2.无辅助利用适当器械在平地行走或上下台阶

3.能够进行家庭训练计划

4.A/AAROM：主动屈曲≥80°（坐位）；伸直≤10°（仰卧位）

注意事项

1.避免长时间坐、站立、行走

2.行走和ROM练习时疼痛严重

治疗措施

•   CPM——屈膝开始达到60°并逐渐增加

•   转移训练

•   利用适当工具辅助，在能够忍受疼痛的范围内负重进行步态训练

•   ADL训练

•   冷冻疗法

•   抬高患肢防止水肿

•   HEP（系统性家庭训练方案），包括力量练习：股四头肌、臀肌和腘绳肌等长收缩练  习，SLR，AROM伸膝，坐位屈髋；ROM练习：坐位进行A/AAROM屈膝，踝下垫毛巾卷被动伸膝，上楼梯

晋级标准

1. 当住院患者在术后5天内完成第一阶段所有目标时可出院回家

2. 当患者能够协调迈步、双腿负重时，可以将带滚轮的助行器换成手杖行走

3. 当AROM连续2天超过90°可停止CPM

本阶段康复重点集中在尽量减轻水肿、尽可能屈伸膝关节、恢复功能独立和通过系统性家庭训练方案(HEP)获得生活独立。

评估：

• 肿胀：肢体围度、颜色、皮温

• 平衡：静态平衡、负重能力

• ROM ：膝关节屈、伸，邻近关节活动度

• 肌力：髋、膝、踝相关肌群

▲采用评估工具进行评估，也可以用手法评估

治疗措施：

1.CPM-屈膝开始达到60°并逐渐增加

患者在指导下每天应用CPM机练习4~6小时。每天根据患者耐受程度逐步增加屈曲角度。如果患者自己能够连续2天主动屈膝到90°就可以停用CPM机。

2.转移训练

3.利用适当工具辅助在能够忍受疼痛的范围内负重进行步态训练

4.ADL训练：

5.冷敷、抬高患肢防止水肿。

冷敷是术后康复计划的重要内容，从术后当日开始贯穿整个治疗阶段以减轻水肿和疼痛，抬高患肢和踝泵运动，可以防止水肿。

▲冷敷

▲肢体抬高

▲踝泵运动

6.HEP（系统性家庭训练计划）。

力量练习：股四头肌、臀肌和腘绳肌等长收缩练习，SLR，AROM伸膝，坐位屈髋；

ROM练习：坐位进行A/AROM屈膝，踝下垫毛巾卷被动伸膝，上楼梯

▲股四头肌、臀肌和腘绳肌等长收缩练习

▲直腿抬高

▲ AROM伸膝

▲ 坐位屈髋

▲ 指导患者保持被动伸直位，每次10~15分钟，每天4~6次。

▲ 坐位进行A/AROM屈膝

▲上台阶

晋级标准：

1. 当住院患者在术后5天内完成第一阶段所有目标时可出院回家

2. 当患者能够协调迈步、双腿负重时，可以将带滚轮的助行器换成手杖行走

3. 当AROM连续2天超过90°可停止CPM

如果达到此标准，才可以开始下一阶段的康复。

03

术后第二阶段2-8周

目标

1. ROM：主动辅助屈膝≥105°
2. 主动辅助伸膝＝0°
3. 尽量减轻术后水肿
4. 迈上10cm高的台阶
5. 独立进行家庭训练计划
6. 有/无辅助工具下恢复正常步态
7. 独立进行ADL

注意事项

1. 如果存在步态倾斜则避免无辅助行走

2. 避免长时间坐和行走

3. 避免在疼痛下进行治疗性训练和功能性活动

4. 在患肢恢复足够肌力或良好控制时方可爬楼梯时双腿交替

治疗措施

• 利用毛巾卷或俯卧垂腿进行被动伸膝

• 主动屈伸膝关节

• AAROM屈膝：人工，足跟滑板，靠墙滑板

• ROM＞90°时用短曲柄测力机（90mm）练习

• ROM＞110°时用脚踏车或测力机（170mm）练习

• 采用冰敷疗法/抬高患肢/其他方式消肿

• 推髌骨（只要拆除门形钉、缝线后以及切口稳定）

• 电刺激或生物电反馈用于股四头肌训练

• SLR（所有平面）PRE

• CKC：蹬腿

• 向前上台阶，台阶高度逐渐增加（5cm至10cm）

• 近端拮抗训练：多功能髋部训练机

• CKC最大伸膝练习

• 平衡/本体感觉练习：单腿静态站立，双腿动态站立

• 确定功能测验的基线值：TUG以及条件许可时所达到的功能

• 利用辅助工具进行步态训练：侧重主动屈伸膝，足跟蹬地，双腿交替行走和对称负重

• 进出澡盆/浴室进行ADL训练，上下车转移

晋级标准

1. 屈曲＞105°

2. 无股四头肌松弛

3. 有/无辅助工具下步态正常

4. 可迈上10cm台阶

本阶段仍然集中在减轻水肿、尽量恢复膝关节ROM、改善下肢力量、尽量减轻步态和平衡障碍、增强独立从事各种功能活动能力和继续独立进行家庭锻炼方案。

治疗措施：

1.利用毛巾卷或俯卧垂腿进行被动伸膝，防止关节纤维粘连

▲踝下垫毛巾卷被动伸膝

▲ 俯卧垂腿

2.主动屈伸膝，尽量恢复膝关节ROM、改善下肢力量

3.AAROM屈膝：人工，足跟滑板，靠墙滑板，尽量恢复膝关节ROM、改善下肢力量。

4.踏车训练

ROM＞90°时，座椅靠近踏板

ROM＞110°时，座椅稍远离踏板

5.采用冰敷/抬高患肢/其他方式消肿

▲ 局部空气振动消肿

6.髌骨移动（只要拆除门形钉、缝线后以及切口稳定），电刺激或生物电反馈用于股四头肌训练

▲髌骨活动

▲电刺激

7.进行力量训练

▲SLR-PRE（多平面开链抬腿练习）

▲CKC：蹬腿

8.向前上台阶，台阶高度逐渐增加（5cm增至10cm）

当患者股四头肌力量改善，膝关节ROM屈曲超过83°时可以进行阶梯训练（5cm-10cm），根据患者能力调节

9.近端拮抗练习（悬吊上髋周力量训练）

10.CKC最大伸膝训练

11.平衡/本体感觉训练

12.确定功能测验的基线值（TUG以及条件许可时所达到的功能）

▼ TUG测试记录表

13.利用辅助工具进行步态训练，侧重主动屈伸膝，足跟蹬地，两腿交替行走和对称负重。

▲利用双手杖进行步态训练

▲着重支撑的步行分解训练

▲步行分解：量化重心转移训练

14.洗手间内外进行ADL训练，上下车

晋级标准：

1. 屈曲＞105°

2. 无股四头肌松弛

3. 有/无辅助工具下步态正常

4. 可迈上10cm台阶

如果达到此标准，才可以开始下一阶段的康复。

04

术后第三阶段：第9-16周

目标

1. ROM：主动辅助屈膝≥115°

2. 起立时双腿负重对称和相等

3. 独立进行ADL，包括系鞋带和穿袜子

4. 上下楼梯练习：上楼梯台阶高15-20cm，下楼梯台阶高10-15cm

5. 股四头肌/腘绳肌力量、控制和柔韧性达到最大足以满足较高水平ADL活动的需要

6. 功能测验评分：TUG＜15秒，功能距离25cm

注意事项

1. 如果存在步态倾斜或疼痛则避免上下楼梯练习

2. 得到医师许可方能进行跑、跳和多轴运动

治疗措施

• 屈膝<60°下进行渐进性静蹲练习

• 继续下肢肌力和柔韧性练习

• 开始向前下台阶练习

• 向前上/下台阶测试(NeuroCom)

• 等张屈/伸膝练习(无疼痛及摩擦弧)

• 等速训练(从快速到中速,再到慢速)

• 等速测试

• 家庭治疗性训练计划:以评价为基础

晋级标准

1. 髌骨移动/滑动

2. 脚踏测力机（170mm）练习

3. 股四头肌牵拉练习

4. 腘绳肌牵拉练习

5. 蹬腿/离心蹬腿/单侧蹬腿练习

6. 向前上台阶15-20cm

7. 向前下台阶10-15cm

8. 静蹲/靠墙蹲起

9. 身体前倾的逆行踏车

10. 功能性静蹲

11. 平衡/本体感觉训练：双腿和单腿动态活动

该阶段的重点仍然是最大限度地恢复ROM，以便患者能够完成更高级的功能活动，如上下楼梯和像平日一样进行ADL。

治疗措施：

1.髌骨移动/滑动

2.股四头肌牵拉练习，腘绳肌牵拉练习

▲ 腘绳肌牵拉练习

▲ 股四头肌牵拉练习

3.蹬腿/离心蹬腿/单侧蹬腿练习

▲蹬腿

▲离心蹬腿/单侧蹬腿练习

4.向前上楼梯15-20cm，向前下楼梯10-15cm。

5.静蹲/贴墙静蹲，身体前倾逆行踏车，功能性静蹲练习：

▲静蹲/贴墙静蹲

▲逆行踏车功率自行车练习

▲ 功能性静蹲练习

6.平衡/本体感觉训练：双腿和单腿动态活动

▲ 双腿动态活动

▲ 单腿动态活动

7.双腿负重对称训练

8.出院评估

步态评估，起立-行走计时测试（TUG）TUG＜15秒

▼

上下楼梯评估：向前可逐级迈上15-20cm高台阶，向前可逐级走下10-15cm高台阶

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出院标准：

1. 患者达到全部目标和功能结果

2. 功能测验结果在该年龄段的正常范围

3. 向前可逐级迈上15-20cm高台阶/向前可逐级走下10-15cm高台阶

该流程仅供参考，具体的操作应以临床实际情况来定。

本文作者：李文斌