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案 例 一 房某，女，61岁；于2019年7月20日，因'胃脘不适'求诊于老师；患者自诉:胃脘不适，胃胀、胃疼，吃生冷食品及吹空调后加重；偶有胸闷。当时症见舌淡苔薄黄，舌下络脉曲张，脉沉弦。 辩证：寒热错杂 处方：黄连汤加味 黄连 3g 吴茱萸 3g 桂枝 9g 干姜 3g 太子参9g 刺猬皮 9g 清半夏 12g 丹参18g 檀香3g（后下） 砂仁 6g （后下） 七剂 因寒邪导致胃部不适，用黄连汤；真传一句话，这句就是黄连汤的真传。因患者舌下络脉曲张,带有瘀血,故老师加用丹参饮。 黄 连 汤 伤寒论，第173条：伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。 黄连（三两） 甘草（三两，炙） 干姜（三两）桂枝（三两，去皮） 人参（二两） 半夏（半升，洗） 大枣（十二枚，擘） 黄连汤的配伍特征，在于半夏泻心汤去掉黄芩三两，加大黄连的量，由一两为三量，另加桂枝三两； 本方以黄连苦寒降逆、清泻郁热，干姜辛热温化寒邪，又以桂枝辛温解表，半夏和胃，参枣补益脾胃之气。 案 例 二 初诊 孙某，女，47岁，职员；因胃脘不适于2019年7月12日初诊。 患者自述发病经过，上周（即七月初）在办公室里吹空调后，感觉胃不舒服；然后，食用杏干后，开始胃顶，患者自取番泻叶若干，希望泄下后，胃顶可以缓解，但是无效，反引起腹泻。昨天（7月11日），又吹空调后，感觉半边身体不适，怕冷，坐车时需要穿外套。当前，患者主要表现为，胃顶、打嗝、腹泻、便前腹痛，舌淡苔白，脉沉弦。 辩证：寒热错杂 处方：黄连汤合四逆散加味 柴胡 12g 枳壳 12g 炒白芍 12g 炙甘草 6g 桂枝 12g 黄连 6g 清半夏 9g 干姜 6g 太子参 9g 刺猬皮 9g 焦六仙 12g 七剂 以下是老师当时看病时带教所说:根据患者发病经过，她有明显的受寒加重的表现：吹空调加重；食用番泻叶，苦寒之品；寒邪引发胃部不适，是黄连汤的证眼。另外，患者有便前腹痛，这是阳气郁滞的表现，用四逆汤。因此，处方思路就是四逆汤合黄连汤。患者坐公交车怕冷，受寒后加重；有一分恶寒，就有一分表证，可知，张仲景用桂枝易黄芩，改半夏泻心汤为黄连汤的用意，即用桂枝之辛温解表。关键在于，一般人能否把“受寒”这一病因，能举一反三。此处的受寒加重，并不局限于“感受风寒”，还包括食用生冷的食物，如冰西瓜、冰淇淋等；此处，患者误用苦寒的番泻叶，也属于感受寒邪，这种寒邪并非从肌表侵入人体的风寒，而是从消化道进入体的寒邪。用黄连汤当与半夏泻心汤及藿香正气散相鉴别:半夏泻心汤对治的胃病，也属于寒热错杂，但半夏泻心汤的证眼在于痞；痞症时用半夏泻心汤，而半夏泻心汤治得是久病，患者会经常感觉胃不舒服。在问诊过程中，患者自述，平生（今年47岁）就犯过三次胃痛。此次为第三次；第一次是童年，第二次是前几年；可见患者素体不虚。也有大夫主张，遇到受寒胃不舒服用藿香正气散；但此人语多，喋喋不休，机体比较亢盛，用太多辛温的药，患者肯定便秘。藿香正气散属于寒湿中阻，内有湿邪，外感寒邪后，诱发胃病，且会上吐下泻。 复诊 患者服药7剂后，胃顶痊愈，腹泻痊愈，仍稍有打嗝，舌淡苔白脉沉弦细。 辩证：胃气不降 处方：四逆散合旋覆代赭汤 柴胡 12g 炒白芍 12g 枳壳 15g 旋复花 30g（包） 代赭石 15g 丁香 6g 柿蒂 6g 炙甘草 3g 吴茱萸 3g 生晒参 9g 莱菔子15g 七剂 患者初诊服药后，诸症治愈，唯有呃逆尚在，仍以四逆散为基础，合旋覆代赭汤降胃气，丁香柿蒂亦为降逆之常用配伍。 整理：尤晖 三皮按:三皮治消化系疾病喜用半夏泻心汤与黄连汤,二者均可治寒热错杂证,半夏泻心汤去黄芩加桂枝便成了黄连汤,二者组方仅相差一味药,但差异颇大,而高手之间的差别往往就在这一味药之间.半夏泻心汤有黄芩无桂枝,其证多见伏热,患者可见舌红苔黄腻伴心下痞之黄芩证,而黄连汤有桂枝无黄芩,其证要么伴有阳郁冲逆证,病程长,且可见肠鸣及腹痛甚至腹泻,以寒致痛为特点的桂枝证,或外感风寒及进食生冷所致,此亦为表证,故在临证时,需举一返三,表证不必仅仅只是发热恶寒身痛等等,当受寒后出现胃痛,小便痛时等,亦需辨为表寒证,此时桂枝便可大显身手.一味之差,天壤之别,可不慎乎?
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